El TDA-H en las revistas

bibliografía neuropediatriaEn el 2011 la Academia Americana de Pediatría publicó la actualización de su Guía de práctica clínica del TDA-H.

En la entrada de hoy haremos un resumen breve de los puntos más importantes de este artículo de la revista Pediatrics que trata sobre el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad (TDA-H).

También haremos referencia a otros artículos más recientes que añaden controversia al tratamiento.

En España, las tasas de prevalencia del TDA-H en niños en edad escolar (6 a 12 años) varían entre el 1’2% y el 4’6%, dependiendo de los criterios diagnósticos que se utilicen. En cualquier caso, y aún tomando el porcentaje menor, estamos hablando de unos 43.000 niños, sin contar el número de adolescentes afectados.

La magnitud del problema y la importancia de sus repercusiones, requiere de los profesionales implicados un buen conocimiento y manejo de este trastorno. La entrada de hoy está especialmente dirigida a pediatras de atención primaria y otros profesionales sanitarios que trabajan con niños. Sin embargo creo que conocer mejor el modo en que se detecta, diagnostica y trata el TDA-H puede ser de utilidad para cualquier persona interesada en el tema.

TDA-H: guía de práctica clínica

para el diagnóstico, evaluación y tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención – Hiperactividad en niños y adolescentes. Pediatrics 2011;128: 1007–1022

La financiación para elaborar la guía corrió a cargo de la Academia Americana de Pediatría. Las recomendaciones están dirigidas a la actuación del pediatra de atención primaria.

Para elaborar la guía se creó un subcomité compuesto por pediatras de atención primaria, neuropediatras, psiquiatras infantiles, psicólogos infantiles, médicos de familia, epidemiólogos del CDC y niños y adultos con TDA-H.

Este subcomité revisó los cambios producidos en la práctica clínica desde la elaboración de la guía anterior en el año 2001. Para ello diseñan un exhaustivo sistema de revisión de los artículos anglosajones revisados por pares y publicados entre 1998 y 2009, se revisaron 8.267 referencias.

Para valorar los criterios diagnósticos se centraron en los siguientes puntos:

  1. prevalencia en EEUU: que porcentaje de población menor de 21 años sufre TDA-H y que porcentaje de pacientes que consultan con su médico tienen criterios diagnósticos de TDA-H.
  2. comorbilidades: trastornos del sueño, problemas de aprendizaje, depresión, ansiedad trastornos de conducta y trastorno oposicionista desafiante
  3. problemas de adaptación: situaciones y gravedad de los conflictos
  4. escalas de conducta: siguen siendo el estándar diagnóstico?
  5. prevalencia de los hallazgos anormales en los test diagnósticos y su precisión

En cuanto al tratamiento:

  1. eficacia y seguridad a largo plazo de los fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento del TDA-H
  2. eficacia y seguridad a largo plazo de los tratamientos dirigidos a modificar la conducta.
  3. ¿existen nuevos tratamientos que puedan considerarse basados en la evidencia?

Las recomendaciones de la guía se basaron en criterios de evidencia científica y en una combinación de evidencia y consenso de los expertos.

Niveles evidencia

1. evaluar el TDA-H

Se debe considerar y evaluar el diagnóstico de TDA-H en todos los niños entre 4 y 18 años que presenten problemas académicos o de conducta y síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad.

Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

2. diagnóstico de TDA-H

Sólo se hará cuando el niño cumpla los criterios definidos por el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition).

Para ello los síntomas deben estar presentes en varios ámbitos en los que se desenvuelve el niño –el hogar, el colegio, actividades extraescolares…–. La información se obtendrá del relato de los padres, maestros, psicopedagogos y otros profesionales que conozcan al niño.

SIEMPRE deben descartarse otras causas que pueden simular TDA-H.

Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

3. valoración de comorbilidades del TDA-H

  • Trastornos emocionales o de conducta: ansiedad, depresión, desafiante-oposicionista…
  • Trastornos del neurodesarrollo: del lenguaje, cognitivos…
  • Problemas físicos: tics, apnea del sueño…

Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

4. el TDA-H es un problema crónico

Los niños que lo padecen precisan cuidados especiales de salud y su modelo de atención debe seguir los principios del cuidado de enfermos crónicos y de atención en el hogar.

Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

5. el tratamiento del TDA-H varía con la edad

– preescolar: 4 – 5 años de edad

A esta edad el tratamiento principal para el TDA-H es la terapia conductual, realizada por padres y/o maestros, basada en la evidencia.
Nivel de evidencia A/altamente recomendable.

Solamente cuando fracasa la terapia de la conducta y los síntomas alteran de forma grave y continua la actividad del niño puede prescribirse metilfenidato. En aquellos lugares en  los que no se disponga de tratamientos conductuales basados en la evidencia, el médico deberá valorar los riesgos de iniciar medicación en una edad temprana frente al perjuicio de retrasar el diagnóstico y el tratamiento.
Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

– escolar: 6-11 años de edad

Debe recetarse la medicación aprobada por la FDA para el TDA-H.
Nivel de evidencia A/altamente recomendable.

Los fármacos que se han mostrado eficaces son, de más a menos: los fármacos estimulantes, atomoxetina y guanfacina de liberación prolongada.
Nivel de evidencia A/altamente recomendable.

Y/o terapia conductual realizada por padres y maestros, basada en la evidencia. Preferiblemente asociar el tratamiento farmacológico y el conductual.
Nivel de evidencia B/altamente recomendable. 

Cualquier plan terapéutico para el TDA-H debe incluir la atención académica, y tener en cuenta el entorno, el programa y el tipo de escolarización.

– adolescentes: 12-18 años de edad

Debe recetarse la medicación aprobada por la FDA para el TDA-H con el consentimiento del adolescente.
Nivel de evidencia A/altamente recomendable. 

Y puede prescribir terapia conductual.
Nivel de evidencia C/recomendable Preferiblemente asociar el tratamiento farmacológico y el conductual.

6. dosis de medicación para el TDA-H

Deben prescribirse en aumento progresivo para alcanzar la dosis de máximo beneficio con el mínimo de efectos secundarios.

Nivel de evidencia B/altamente recomendable.

La puesta en práctica de esta guía se explica en el siguiente algoritmo.

No se vayan todavía… aún hay más

Aún a riesgo de que la entrada me quede larga, debo recomendados leer y revisar atentamente dos publicaciones recientes sobre TDA-H.

La primera es un artículo en JAMA Pediatrics publicado el 22 de septiembre 2014 on-line.

Este artículo señala como de todos los niños tratados farmacológicamente para el TDA-H, sólo 1 de cada 4 recibe además tratamiento de modificación de la conducta.

Justo lo que me preocupaba en la entrada anterior a esta.

psico - fármacos

Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North AmericaLa segunda es el último número de “Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America” Octubre 2014.

En el que se hace una revisión exhaustiva de los tratamientos no farmacológicos del TDA-H.

 

Comentario final y reflexiones

El diagnóstico del TDA-H y su tratamiento es un tema polémico que se aborda con desigual acierto por distintos medios y profesionales. El origen de la polémica es obvio, se trata de un diagnóstico no basado en datos objetivos y que depende totalmente de la pericia y experiencia del médico. A diferencia de otros diagnósticos similares, como pueda ser el de migraña, el tratamiento utiliza fármacos psicotrópicos y es de larga duración. Las dudas surgen por parte de todos, paciente, médico y sociedad, y son dudas legítimas y necesarias para avanzar en el conocimiento médico. Este es el estado de la evidencia actual sobre el TDA-H y como médicos debemos conocerla para servir mejor a nuestros pacientes que sufren.

caduceo neuropediatraAislados de la polémica, en el santuario de la consulta, estamos solos ante nuestro paciente que nos reclama consejo. Sólo con espíritu crítico, alejado de cualquier interés que no sirva al paciente, y recordando los motivos por los que decidimos dedicar nuestro arte al servicio de las personas que sufren, podremos mirar a los ojos de ese niño que nos pregunta y tenderle la mano ofreciéndole nuestro mejor conocimiento y toda nuestra ayuda.

Gracias por  leer este post tan largo y poco entretenido. Si te  ha sido útil por favor, divúlgalo.

Como siempre, espero tus comentarios. Así aprendemos todos.

↬ 2014 © mj mas

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Acerca de mj mas

Neuropediatra · Ejerzo la Medicina con Ciencia y humanidad. Aquí divulgo sobre el imperfecto cerebro humano.

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  1. Re-Educad@s dice:

    Una aportación muy buena. Compartimos en nuestro blog para difundir. Gracias

  2. Elena Cortés dice:

    Hola! soy reciente seguidora y madre de un niño de 7 años con TGD y cierta comorbilidad en atención, sin estar diagnosticado de TDAH. Está escolarizado en un cole ordinario con apoyos. Actualmente no tiene prescrita ninguna medicación y pasa sus revisiones neurológicas periódicamente¿Qué evidencias conoces acerca de tratamientos cognitivos como la meditación o mindfulness? (lógicamente, adaptado a niños).Gracias!!!

    • mj mas dice:

      Hola Elena, la comorbilidad en los trastornos del neurodesarrollo es muy frecuente, hasta el punto en que una se pregunta si la agrupación de sus problemas en distintas patologías no es un tanto artificiosa… pero eso da para otra entrada…
      No conozco ningún trabajo sobre mindfulness que avale su eficacia en niños con TGD o TDAH, y sospecho que es porque en realidad no tiene beneficios.
      Es posible que como técnica de relajación tenga su utilidad, pero no veo como puede ayudar a niños cuyas dificultades (de aprendizaje y emocionales) son debidas a la falta de comprensión de lo que sucede a su alrededor porque les cuesta “integrar” el lenguaje.
      Si descubro algo sobre el tema te aviso.
      Un placer tenerte de lectora.
      Gracias por comentar.

  3. Rosa dice:

    Felicidades por el rigor y la capacidad de exponerlo de forma facil para aquellos que no son profesionales!!

  4. Manu dice:

    Me ha encantado este artículo, no pudiendo profundizar en él, más de mis conocimientos como padre de una ya adolescente, me ha llamado la atención cuando hablas del tratamiento en adolescentes: “Debe recetarse la medicación aprobada por la FDA para el TDA-H con el consentimiento del adolescente..” Es algo que no nos habíamos planteado pues con 13 años nuestra hija no lo ha discutido en ningún momento. En la actualidad su pauta es metifenidato 30 mg en dos tomas. Junto a la terapia de apoyo y la adaptación curricular (eso si que es una lucha diaria conseguirlo) va bastante bien, ganando en autonomía conforme va madurando.
    El otro aspecto que quería preguntarte, es por el tema de los efectos secundarios que puede producir la ingesta prolongada de estos psicofármacos. Quizás daría para otra entrada futura de tu blog. Lo digo por tranquilizar al que por primera vez en su vida se lea un prospecto… Son para asustarse.

    • mj mas dice:

      Gracias Manu por plantear esta cuestión tan importante.
      El consentimiento en el niño debe hacerse siempre teniendo en cuenta el concepto de menor maduro, que puede aplicarse por ley a menores a partir de 12 años que se consideren capacitados para entender y tomar decisiones sobre su salud. Es un concepto controvertido pero que considero importante ya que llegados a cierta edad, si los adolescentes no participan de sus cuidados en salud el éxito del tratamiento se ve más que comprometido.
      A largo plazo se ha visto que estos fármacos pueden aumentar levemente los niveles de tensión arterial y de frecuencia cardíaca, por lo que es conveniente hacer una revisión cardiovascular en adultos que toman estas medicaciones.
      ¡Gracias por la idea para otro post!

  5. […] Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad: el estado de la evidencia […]

  6. Muchas gracias por realizar una revisión crítica del tema, alejada de las posiciones extremas (reduccionismo biológico vs antipsiquiatría). Estas polémicas reflejan la baja formación que recibimos los médicos en la facultad y durante la formación continuada respecto a temas básicos conceptuales y aspectos metodológicos. El concepto de enfermedad (física o mental) y el uso perverso de la evidencia, son las fuentes clave de la confusión reinante entre médicos y sociedad sobre condicione clínicas como el TDAH, el suicidio, la pedofilia, la fibromialgia, la obesidad, la menopausia, etc. Por supuesto, los conflictos de interés no ayudan, pero recordemos que incluyen desde los psicoterapeutas, a los maestros, a los padres, a los políticos, y a los médicos. En conclusión, gracias por aportar tu granito de arena a profundizar en aspectos metodológicos.

    • mj mas dice:

      Gracias a ti Israel, por tu comentario. Mi intención es precisamente informar adecuadamente y aportar mi propia experiencia.
      Muy de acuerdo contigo en cuanto a los conflictos de intereses, intencionadamente se señala siempre a la industria farmacéutica y a los médicos, pero muchos otros también los tienen.
      Como bien dices, esto va en detrimento de los pacientes que encuentran poca orientación e inseguridad donde deberían tener ayuda y comprensión.
      Saludos cordiales.

Si comentas, todos aprendemos. ¡Gracias!

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