Entrada publicada originariamente el 17 de noviembre de 2016 en el blog de HIMSS Europe. Republicada y traducida aquí, ampliada, con permiso de HIMSS Europe. 

La historia clínica electrónica:

historia-clinica-electronica¿es el enemigo?

La historia clínica ha formado parte del trabajo del médico desde los tiempos de Hipócrates.

Describir la situación del paciente ha ayudado a los médicos a entender mejor a cada uno de ellos y a conocer su enfermedad.

Mucho ha evolucionado la Medicina desde sus primeros tiempos, luces y sombras batallando en la mente del médico para el bien de sus pacientes.

Aunque pueda parecer que estamos en un período luminoso e ilustrado, a la Medicina actual le queda mucho terreno que ganar a la confusión y el uso de la historia clínica electrónica es una de las mayores batallas en esta lucha.

Desde que la historia clínica electrónica se ha convertido en el standard para hospitales y ambulatorios, los médicos hemos quedado relegados a nuestro propio limbo. Dejadme que os lo explique.

historia clínica clásica

Cuando la historia clínica era en papel los médicos éramos, y nos sentíamos, libres. Libre de explicarme a mi misma el problema por el que el paciente venía a verme, libre de organizar y poner, negro sobre blanco, mi proceso cognoscitivo, llamado método clínico.

Subrayo la palabra método. Había, y hay, un método para la ciencia médica cuyos objetivos son conocer a fondo la naturaleza y circunstancias de la situación del paciente (esto es, el diagnóstico), decidir el mejor manejo de su problema prescribiendo un régimen (sí, el tratamiento), y prever el curso más probable de su enfermedad (pronóstico). Para alcanzar estos objetivos, el clínico necesita hablar con el paciente sobre sus quejas, explorar su cuerpo para contrastarlas y pensar en el origen más probable de la enfermedad para, si es necesario, confirmar o refutar su hipótesis con pruebas complementarias. En pocas palabras, el médico tiene que establecer una relación saludable y personal con su paciente.

Es imprescindible que el médico lo escriba todo. No sólo para evitar la repetición en las sucesivas visitas del paciente sino también para organizar su juicio clínico cuidadosamente.

Ante un papel en blanco el médico puede ser más preciso en la transcripción de sus ideas, el papel sin pautas me permite anotar mis procesos mentales. Sin duda enriquece el historial clínico. Me acuerdo de cuando hacía esquemas, diagramas, mapas mentales o subrayaba palabras importantes. La historia clínica en papel me permitía adjuntar fácilmente todo tipo de documentos –fotos, cintas de vídeo, dibujos o escritos del paciente, gráficas de crecimiento…–. La historia clínica tenía una enorme riqueza informativa que una intentaba ordenar muy bien para que otros colegas pudieran entenderla.

Cuando el asunto trataba sólo sobre la relación médico-paciente, la historia en papel parecía lo más adecuado para mantener las cosas en orden.

Pero… «hay más en las historias clínicas, Horacio, de lo soñado por tu filosofía» advertiría Hamlet. Sí, desde luego que entonces y ahora el método clínico sirve a un tercer objetivo: el estudio científico de la clínica y de la enfermedad. Y todavía hay otro objetivo, nada romántico pero necesario para la dirección del centro, la contabilidad de gastos. Ambos objetivos necesitan de un método adicional que maneje datos, números y estadísticas. Esto da repelús a muchos médicos.

la llegada del ordenador

La llegada de los ordenadores al ámbito clínico parecía que iba a ser la panacea, la solución para manejar todos esos datos tan poco románticos. ¡Por fin! Los asuntos clínicos, la investigación y la economía iban a majarse de forma precisa y sencilla mediante un aparato con teclado diseñado para tal propósito. Y encima con la ventaja de librarse de la infame mala letra del médico.

Y es así, queridos amigos, como el médico empezó a odiar la historia clínica electrónica desde sus comienzos.

Primero, la mayoría de nosotros –como tantos otros profesionales–, teníamos que aprender a teclear. Por fortuna, tras años de aporrear el teclado, una puede teclear (por decir algo) con cierta rapidez.

Segundo, todos esos patrones mentales, que una había ido cultivando con cariño a lo largo de los años, ya no se pueden verter con naturalidad sobre la pantalla porque está repleta de formularios, menús desplegables y campos de relleno obligatorio.

Y tercero, y lo más triste, adjuntar documentos es «Misión: imposible».

Con los años los ordenadores han mejorado muchísimo. El aumento de su velocidad, capacidad e interconexión parecen poder ampliar las capacidades del software y satisfacer así las necesidades del médico.

Pero la realidad es tozuda y todos sabemos qué es lo verdaderamente importante, ¿no? Los asuntos económicos y la investigación son prioritarios para las direcciones de salud, mientras que la relación médico-paciente es un extra, no la norma, para medir la calidad de una institución sanitaria.

De este modo la historia clínica electrónica organiza y analiza los datos de manera que sean útiles para la investigación o para la economía sanitaria, pero para el médico medio la historia clínica electrónica no ofrece ventajas sobre la de papel porque no saca provecho de las infinitas capacidades de los ordenadores. Así que la aversión del clínico no cesa y crece porque la mayoría de nosotros somos eso clínicos, no somos investigadores ni inversores.

Tengo en mi bolsillo un aparato electrónico que no es muy caro, si se tiene en cuenta que me da toda la información que necesito. Lo he ajustado para que trabaje para mí y me ayude a completar la mayoría de mis tareas diarias. Sí, hablo de mi móvil, que se ha convertido en algo mucho mejor que un teléfono, es mi compañero del día a día. Casualmente (bueno, en realidad es una elección personal) soy médico, pero podría ser un paciente y tener también un móvil.

¿Cómo es posible que cuando hablamos de historia clínica electrónica nadie tenga en cuenta el enorme potencial que la tecnología puede aportarle? Si un móvil puede, ¡un ordenador también!

lo que me pido para Reyes

Quiero personalizar mis historia clínicas electrónicas sin que pierdan su valor para la investigación y la contabilidad. ¡Ni más ni menos!

Quiero escribir con naturalidad sin formularios, campos para rellenar o menús desplegables. Las palabras clave pueden sustituir perfectamente a los códigos y los números y pueden traducirse sin problemas en datos sin que mi cerebro participe en el proceso. SI Google puede, ¿por qué el ordenador de mi centro no?

Quiero que mi huella digital abra los datos sensibles para poder librarme de todas esas claves que olvido continuamente y que tengo que escribir en papeles que dejo en cajones poco seguros. Samsung o Apple lo han conseguido. ¿De verdad es imposible para un proveedor de salud hacer lo mismo?

Quiero ver las radiografías, las resonancias magnéticas, las ecografías, los electroencefalogramas, los análisis y cualquier prueba complementaria con la facilidad con la que abro un texto enlazado. Un programa tan antiguo y básico como un PDF lo permite. ¿por qué el software médico no?

Quiero adjuntar los informes de las pruebas complementarias, los dibujos, las gráficas, los escritos, fotos o vídeos de mis pacientes de forma fácil y poder acceder a ellos con un simple clic en un enlace. El escáner de mi móvil lo hace, WordPress o Blogger te dejan hacerlo fácilmente, ¿por qué los dispositivos del hospital no?

En resumen, quiero tiempo para escuchar a mis pacientes, explorarlos y ocupar mi mente para hacer mi trabajo, que incluye escribir la historia clínica. Quiero que la historia clínica vuelva a ser mi aliada otra vez.

↬ 2016 © mj mas

______________<sobre esta información>

Gráfico: “la historia clínica” © mj mas. Si lo usas cítalo y enlaza a esta entrada.

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Acerca de mj mas

Neuropediatra · Ejerzo la Medicina con Ciencia y humanidad. Aquí divulgo sobre el imperfecto cerebro humano.

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  1. Xavier dice:

    (En catalán) El SAP no sap el que tu SAPS, ningú sap el que SAP sap
    (SAP es el programa que usa la Seguridad social catalana. Un auténtico desastre.

  2. Mikel Seijas dice:

    Leyendo tu, como siempre, interesante entrada me siento algo dolido en mi orgullo de programador.

    Diriges tus quejas hacia el programa informático que el centro hospitalario tiene establecido para realizar la historia clínica de los pacientes.

    Con razón te lamentas de lo desfasado y anti-natural y añades lo desaprovechada que está la tecnología un tu campo. Y acabas haciendo la carta la los reyes magos de tu programa ideal.

    Pero si ya sabes que los reyes son los padres ¿por qué no les pides a ellos directamente lo que necesitas?

    La tecnología usada en la sanidad, que mueve grandes cifras de negocio tanto en hardware como software, debería de estar controlada por los profesionales sanitarios formado equipo con los profesionales de cada especialidad.

    En el caso de la historia clínica parece ser que en el proceso de diseño de la herramienta no solo no contaron con los médicos si no que tampoco con ningún profesional de la Experiencia de Usuario (UX).

    Usar un programa de Gestión Empresarial para la historia clínica de pacientes suena a película de serie B… aparece justo antes de empezar a experimentar con pacientes y perseguir a la protagonista por los pasillos de hospital.

  3. […] Primero, la mayoría de nosotros –como tantos otros profesionales–, teníamos que  […]

  4. edita dice:

    Me ha encantado tu post sobre la historia clinca electronica. Es un resumen perfecto de como nos hace sentir, creo que hay diversos tipos, algunos peores que otros… Me ha tocado trabajar con algunos realmente perversos.
    Haciendo un curso de interoperabilidad descubrí que cuando los programas son tan malos se debe a que no se ha tomado en cuenta la opinión y las necesidades del cliente que solicitó el programa. Eso cambió con los llamados tres amigos, un grupo de ingenieros que tuvieron la brillante y original idea de consutar al interesado… ¿cual es su funcion? ¿que necesita? y así ir construyendo los casos de uso. Es como un arquitecto que diseña una casa sin conocer las caracteristicas de sus habitantes… cosa muy frecuente.
    Lo que tu pides todos lo queremos
    Suerte!!!

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