Distrofia muscular de Duchenne

Cuestiones clave en la distrofia muscular de Duchenne

Las distrofias musculares son un grupo de trastornos que afectan al músculo. No son debidos a inflamaciones del tejido muscular ni hay alteraciones en el sistema nervioso, ni en el central ni en el periférico.

Su origen es genético y es una enfermedad rara que produce debilidad muscular progresiva.

Actualmente no tiene cura, aunque las investigaciones que están en marcha son muy prometedoras.

Fue descrita por primera vez por el médico italiano Gaetano Conte en 1836 en dos hermanos que poco a poco perdían fuerza, siendo incapaces de mantenerse sentados a los 10 años de edad. Injustamente, sus contemporáneos pensaron que la descripción correspondía a la de la tuberculosis, así que pasó desapercibida.

Tampoco tuvo suerte el británico Edward Meyron, en 1852 publicó con gran detalles la clínica de cuatro hermanos que perdieron progresivamente la fuerza hasta fallecer. Meyron pudo hacerles la autopsia y constatar que había una degeneración grasa en los músculos voluntarios sin encontrar afectación del sistema nervioso.

Fue la fama previa del neurólogo Guillaume Duchenne la que facilitó que la descripción del primer caso que trató con distrofia muscular en 1868, pasara a la historia con su nombre. Él llamó a la distrofia muscular «parálisis muscular pseudohipertrófica», si sigues leyendo sabrás el porqué de tal nombre.

La causa

La etiología de la distrofia muscular es una anormalidad en el código genético que contiene la información de las proteínas musculares. Existen muchos tipos de distrofias musculares que afectan a la síntesis de distintas proteínas del músculo.

Todas tienen un origen genético y su herencia es muy compleja. Se clasifican según la clínica (como aparece y evoluciona la enfermedad), los cambios en el tejido muscular y el tipo de herencia, que puede ser autosómica dominante –el gen se encuentra en un cromosoma no sexual y es tan importante que si se altera se hace notorio y causa enfermedad en todas las generaciones–, autosómica recesiva –el gen se encuentra en un cromosoma no sexual, pero para que sus mutaciones causen patología, debe estar alterado tanto el que procede de la madre como el que procede del padre–, herencia ligada a X –el gen se encuentra en el cromosoma sexual X, de manera que su alteración afecta principalmente a los hombres siendo menor o más rara en las mujeres–.

En la distrofia muscular de Duchenne la herencia es ligada al cromosoma X, y el defecto se encuentra en la región 21 del brazo corto –Xp21–, causando que la proteína que codifica, la distrofina, se altere y no funcione de forma correcta.

La distrofina es una proteína imprescindible de la membrana celular en el músculo voluntario y también en la musculatura involuntaria, en el corazón y el cerebro, por lo que pueden aparecer síntomas en todos los órganos.

El riesgo de que un varón tenga distrofia muscular de Duchenne es de aproximadamente 1 por cada 3500 varones nacidos vivos. Más de la tercera parte son debidos a mutaciones espontáneas –de novo– y por lo tanto no habrá antecedentes conocidos en la familia.

Las niñas no padecen la enfermedad, pero son portadoras con un riesgo de transmitirla al 50% de sus descendientes varones. Hay que tener en cuenta que algunas mujeres portadoras (el 10% aproximadamente) pueden tener algunos síntomas musculares, pero también cognitivos o cardíacos, aunque mucho más leves que los de los varones.

La ausencia de distrofina hace que la membrana celular se estropee y cause pérdida de sustancias intracelulares, como la creatina fosfoquinasa (CPK), resultando en su aumento progresivo en la sangre.

Poco a poco las fibras musculares se van deteriorando y desaparecen y son reemplazadas por tejido fibroso y grasa, todo esto hace que se pierda el tono y la fuerza muscular y que al final el paciente fallezca siendo aún muy joven.

Los síntomas

Sin un hermano o un familiar cercano con la enfermedad, la sospecha clínica es muy difícil. Los niños con Duchenne no tienen ningún síntoma al nacimiento y la debilidad muscular no se aprecia hasta que el niño empieza a andar.

Antes de la marcha, los hitos motores del niño pueden estar en los límites de lo normal o pueden retrasarse ligeramente. Estos retrasos pueden ser debidos a la propia debilidad muscular, aunque puede ser que un cierto grado de discapacidad intelectual influya.

A partir de la aparición de los primeros síntomas, la enfermedad sigue un curso bastante parecido en todos los pacientes.

Tras el inicio de la deambulación

Los niños con Duchenne empiezan a caminar hacia los 18 meses o incluso más tarde.

Aunque al inicio la marcha puede ser normal, poco a poco aparecen las características clásicas. La debilidad muscular provoca una evolución en la postura corporal, como se aprecia en la foto que encabeza la entrada (cuya autoría desconozco, si alguien la sabe, por favor que me la indique). Progresivamente se aprecia un balanceo del cuerpo que se inclina hacia un lado, pues le falta fuerza para mantener la postura sobre una sola pierna, y hacia adelante haciendo producir la región lumbar hacia atrás. Los pies separados, para aumentar la base de apoyo, y de puntillas porque así le resulta más fácil mantenerse erguido.

Gradualmente se le hace más difícil dar pasos, arrastra los pies y empieza a caerse con frecuencia. Después presenta problemas para levantarse del suelo y aparece el signo de Gowers. Una forma característica de incorporarse en la que el niño necesita ponerse a cuatro patas para después ir levantándose haciendo fuerza con sus brazos sobre las piernas.

En esta fase, en la que el niño aún puede caminar, apenas hay deformidades, aunque suele apreciarse un aumento desproporcionado de los músculos de la pantorrilla, es la «pseudohiertrofia» el signos clásico que describió Duchenne.

En estos vídeos de 1910 podemos ver las características físicas, de la marcha y el signo de Gowers.

La pérdida de la marcha

Suele aparecer entre los siete y los trece años.

La falta de movimiento favorece la contractura y las fijaciones de los tendones, causando deformidades en las piernas–patrón de flexión de rodillas con pie extendido–, la columna –escoliosis–, y más adelante en los brazos. A partir de su aparición, lo más frecuente es que suceda un empeoramiento rápido. Entonces habrá perdido tanta masa muscular que necesita una silla de ruedas para sus desplazamientos.

La fase final

La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad mortal en la que desgraciadamente todos los pacientes fallecen antes de los 30 años de edad.

La causa principal de la muerte es la insuficiencia cardiopulmonar. Tanto la afectación de los músculos cardíacos como los de la caja torácica llevarán a una debilidad progresiva que impide una respiración y latidos efectivos. En la mayoría de casos los acontecimientos se precipitan si aparece una infección respiratoria.

El tratamiento

Son fundamentales los tratamientos de fisioterapia y ortopedia especializados, dirigidos a mejorar las condiciones físicas del niño para alargar su capacidad de deambular lo máximo posible, evitar las contracturas y las deformidades de la columna.

Farmacológico

En la actualidad los únicos fármacos que retrasan realmente el curso de la enfermedad son los corticoides, aunque sus efectos secundarios a corto y largo plazo –el aumento rápido de peso, la miopatía, la osteoporosis y el retraso del crecimiento– pueden causar complicaciones que hay que tener muy en cuenta, se aconseja su uso porque la balanza riesgo/beneficio se inclina a favor de la supervivencia de los niños.

Cada vez se utilizan nuevos tipos de corticoides y pautas de administración que siguen demostrando su beneficio en los pacientes.

También se investiga el uso de otros fármacos que, aunque prometedores, no tienen la misma eficacia que los corticoides.

Cirugía

Siempre con el objetivo de alargar la fase de deambulación y mitigar el dolor, puede ser necesario realizar cirugías de alargamiento de tendones y estabilizadoras de la columna.

La cirugía ortopédica tiene como objetivos corregir las deformidades para evitar el dolor y las molestias y ayudar a mantener el estado ambulatorio del niño distrófico durante el mayor tiempo posible, generalmente de 1 a 1,5 años.

La terapia genética

Mejor que yo os lo va a explicar la Dra. Virginia Arechavala en este vídeo de su intervención en Naukas Pro 2019. Es tan importante comunicar lo que se hace en ciencia básica, y la Dra. Arechavala lo hace tan bien que he de confesar que toda esta entrada la he escrito sólo para poder poneros su vídeo al final.

Por favor, miradlo, aprenderéis de distrofia muscular de Duchenne, pero también aprenderéis de genética y de desarrollo de fármacos.

Seguro que después de ver su charla os quedan ganas de saber más. Si os interesa podéis ver también su webinar sobre edición génica CRISPR en la distrofia muscular de Duchenne y Becker y su participación en el 32 Congreso Nacional de Enfermedades Neuromusculares de este mismo año 2019.

Además os dejo este enlace a la web de su laboratorio en Biocruces.

Muchas gracias, Dra. Arechavala por su trabajo y dedicación en estas enfermedades.

Las enfermedades raras merecen la máxima difusión, por eso te agradezco mucho que compartas este post en tus redes sociales o por WhatsApp, seguro que ayudas a otros. ¡Gracias!

Todas las entradas sobre enfermedades raras en el blog.

↬  2019 ©MJ Mas

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