🍁 Neurodomingo 2021.44

El retrato de Jean de Dinteville y Georges de Selve, más conocido como Los embajadores, es una obra maestra de Hans Holbein el joven, uno de los grandes retratistas del siglo XVI.

Paseando nuestra vista por el cuadro nos admira el impresionante virtuosismo de Holbein, los infinitos detalles que adornan las imágenes de ambos hombres y los objetos expuestos en la consola sobre la que se apoyan. Pero en el suelo destaca una forma indescifrable –a menudo llamada hueso de sepia– que parece fuera de lugar, impropia de un artista de tal talento. Sin embargo se trata de una muestra más de su habilidad con los pinceles.

Seguramente ya conozcas el cuadro y sepas de qué se trata, o puedes usar el dorso de una cuchara para descubrir qué es: apoya la punta de la cuchara sobre la parte superior derecha del hueso de sepia con el dorso mirando hacia la izquierda y ahora mira de frente la superficie convexa, mueve la cuchara hasta distinguir bien la imagen… ¿Lo ves? Si no, también puedes deslizar la imagen a la derecha para verlo.

Eso es, se trata de una calavera pintada en anamorfosis, un efecto de perspectiva que consiste en deformar una imagen usando un procedimiento óptico –un espejo curvo– o matemático, lo que obliga al observador a tomar un punto de vista determinado para que el objeto sea distinguible.

La deformación de este cráneo pintado por Holbein es reversible, igual que sucede con la distorsión del cráneo de algunos bebés: la plagiocefalia posicional.

Es una consulta muy frecuente, pues la alteración de la forma del cráneo del bebé pude llegar a preocupar mucho a los padres.

—deformidad del cráneo del bebé—

Se llama plagiocefalia a la distorsión de la cabeza del bebé que le da un aspecto oblicuo (del griego plagio = oblicuo y cefala = cabeza). En la mayoría de ocasiones se trata de una asimetría causada por la postura en la que descansa el bebé y muy raramente a la fusión prematura de los huesos del cráneo –crenosinostosis–. Ambas situaciones son reversibles, pero mientras que la plagiocefalia posicional se puede corregir con medidas posturales, la craneosinostosis requiere cirugía.

Plagiocefalia posicional

Desde hace casi tres décadas sabemos que colocar a los niños boca arriba para dormir disminuye drásticamente el riesgo de muerte súbita –se llama así cuando el bebé fallece por causas no conocidas–. Que el bebé duerma sobre su espalda, ni de lado ni boca abajo, es muy positivo, pues esta simple medida ha reducido los casos por muerte súbita en más del 50%. Pero por otra parte, al dormir siempre boca arriba, aumenta el riesgo de aparición de la plagiocefalia postural.

En los primeros meses de vida el cráneo crece muy rápido.

El perímetro craneal crece unos 2cm cada mes durante los tres primeros meses, 1cm al mes entre el cuarto y sexto mes y 0.5cm por mes después de los seis meses.

El cráneo crece porque el cerebro lo empuja en su propio crecimiento y este es extraordinario los tres primeros años de edad.

En las primeras semanas de vida los bebés no pueden cambiar la postura de su cabeza y hasta los tres o cuatro meses no pueden mantenerla erguida cuando los cogemos en brazos. Por eso, al colocar al bebé boca arriba para dormir la cabeza tiende a ladearse, precisamente porque la cabeza es redondeada y la superficie del colchón plana. Si todas las noches gira la cabeza hacia el mismo lado, el propio peso de la cabeza aplica una fuerza continua sobre el hueso de ese lado que entorpece su crecimiento, causa un aplanamiento de la zona apoyada y una expansión del hueso de las adyacentes. En estas circunstancias es cuando aparece la plagiocefalia postural y se hace manifiesta entre el mes y los dos meses de edad.

En algunos bebés la deformidad craneal no es lateral, sino posterior y entonces se llama braquicefalia postural. La parte posterior de la cabeza está aplanada de forma simétrica. Suelen ser bebés con una cabeza grande y poco activos.

A medida que el bebé va controlando la postura de su cabeza, la plagiocefalia empieza a mejorar por sí sola ya que el crecimiento continuo del cerebro empuja al hueso y el movimiento activo de la cabeza permite una descarga de presión, de modo que, hacia los seis meses, se aprecia una mejora gradual de la forma del cráneo hasta que se resuelve por completo sobre los dos o tres años de edad.

Algunos bebés tienen un riesgo mayor de desarrollar una plagiocefalia postural. Los que son muy tranquilos o tienen un tono muscular bajo –en especial los prematuros–, los que sufren tortícolis –una tensión continua de los músculos del cuello que impide girar la cabeza– o aquellos con un retraso en el neurodesarrollo. En todos estos casos aumenta la probabilidad de apoyar la cabeza siempre sobre el mismo lado.

La plagiocefalia no entorpece el neurodesarrollo, pero los trastornos del neurodesarrollo sí pueden causar plagiocefalia postural.

Plagiocefalia por craneosinostosis

La craneosinostosis es una enfermedad poco frecuente que sucede en 1 de cada 2000 recién nacidos. Se produce por una fusión temprana de los huesos del cráneo y la deformidad resultante de este cierre temprano de las suturas depende de cuales sean las que se junten primero.

La que puede confundirse con una plagiocefalia postural es la causada por un cierre precoz de una de las suturas lambdoideas y es extremadamente rara, pues sucede en 1 de cada 300 000 recién nacidos.

A su vez, la unión precoz de ambos huesos parietales con el frontal –sutura coronal– puede confundirse con la braquicefalia postural, aunque es mucho menos frecuente.

La especialista mejor preparada para diferenciar una deformidad postural de una fusión ósea precoz es la neuropediatra y es imprescindible diferenciarlas cuanto antes ya que la craneosinostosis requiere tratamiento quirúrgico urgente, de lo contrario, además de secuelas estéticas, puede causar impedimento en el adecuado crecimiento del cerebro y del sistema nervioso central en su conjunto.

Tratamiento de la plagiocefalia postural

El mejor tratamiento es siempre la prevención.

Como el origen del problema es una postura inadecuada, la solución es corregirla.

La posición para dormir. Desde el día de su nacimiento hay que procurar alternar la postura en la que se acuesta al bebé, de manera que se reparta por igual el tiempo que pasa con la cabeza ladeada a la derecha y a la izquierda.

La posición despierto. Mientras está despierto el bebé debe pasar un buen rato boca abajo, siempre con un adulto vigilante, un mínimo de diez a quince minutos al menos tres veces al día.

En el recién nacido lo mejor es colocarlo sobre tu pecho y hablarle. Es interesante alternar el lado de apoyo en cada ocasión.

A medida que pasan las semanas, el niño irá mejorando la movilidad de su cabeza, la podrá levantar y girar de forma voluntaria y por fin la levantará todo el rato. Cuando esto suceda, podemos dejarlo en una superficie confortable –como una manta de juegos– para que vaya explorando más allá del contacto con sus progenitores, procurando que tenga a la vista objetos que le resulten interesantes –que brillen, se muevan o hagan ruido–.

Además de evitar y corregir la plagiocefalia, ponerlo boca abajo mientras está despierto mejora el progreso del neurodesarrollo motor porque facilita:

• el control postural de la cabeza
• fortalece el cuello, los hombros, la espalda, los brazos y las manos
• favorece la aparición de nuevas habilidades motoras como sentarse, rodar y gatear
• promueve el desarrollo de los sentidos al cambiar el entorno

En caso de que la plagiocefalia ya esté presente hay que tener en cuenta que la mayoría de casos son leves, pero aun así no mejorará si no hacemos nada al respecto.

La aparición de una zona aplanada o con menos pelo –por el apoyo– dificulta que el niño pueda girar con facilidad la cabeza hacia el otro lado por lo que se crea un círculo vicioso que hay que romper.

El aplanamiento entorpece el giro y la falta de giro agrava el aplanamiento.

En cuanto se aprecie una asimetría debe insistirse en las medidas de cambio de postura y aumentar el tiempo que el bebé pasa boca abajo mientras está despierto.

En caso de prematuridad, tortícolis congénita o dificultades en el neurodesarrollo es imprescindible la intervención de un fisioterapeuta infantil.

Ni los cojines ni los cascos moldeadores han demostrado ser suficientemente eficaces en los casos leves y moderados, por lo que no deben recomendarse. Son molestos e incluso peligrosos, los bebés deben dormir sin almohada, además son caros y, puesto que no solucionan el problema, aumentan la inevitable ansiedad de los padres. En los casos más graves debe considerarse la consulta a un neurocirujano.

Por eso tanto el diagnóstico de la plagiocefalia postural como las indicaciones terapéuticas debe hacerlos una neuropediatra.

No hay duda de que poner a los niños a dormir boca arriba disminuye a la mitad el riesgo de muerte súbita del lactante y, como hemos visto, la plagiocefalia postural no es causa suficiente para que duerman de otro modo.

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