La comorbilidad en el TDAH

En esta entrada voy a intentar explicar qué pasa cuando encontramos comorbilidades en el TDAH, es decir, lo que nos sucede en la mayoría de niños a los que atendemos.

El diagnóstico de TDAH

Puesto que el TDAH es un trastorno del neurodesarrollo y no tenemos marcadores biológicos que puedan ayudarnos en el diagnóstico, debemos guiarnos por los consensos diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –DSM5– o de la Clasificación Internacional de Enfermedades –CIE11– acordados por grupos de especialistas y expertos en el neurodesarrollo y sus trastornos. Así, para poder diagnosticar un TDAH debe observarse una conducta inatenta, hipercinética o impulsiva que altere el desempeño diario de la persona.

Estos tres síntomas o características nucleares dependen de la edad, por ejemplo, los niños más pequeños suelen ser más movidos y su tiempo de atención menor, por lo que debemos ser más cautos a la hora de pensar en un TDAH por debajo de los siete años de edad. Además, estos síntomas principales, pueden mostrarse con una intensidad independiente entre ellos y variable para cada individuo, y también será personal su repercusión en el día a día. Por eso, todas estas variables están contempladas en los criterios diagnósticos del DSM5 y del CIE11.

En resumen el diagnóstico del TDAH es clínico, aunque podamos apoyarnos en algunas pruebas para estudiar mejor el por qué de la conducta que observamos.

La comorbilidad

Como en todos los trastornos del neurodesarrollo, lo habitual es que las manifestaciones propias del TDAH se acompañen de otras que permiten el diagnóstico de morbilidades asociadas. Es posible que se manifiesten todas a la vez o de forma consecutiva y es característico que la sintomatología de una interfiera en la de las otras que concurren, lo que empeora la evolución y, por tanto, el pronóstico de todos ellos.

En el TDAH la comorbilidad es muy elevada, se estima entre el 60% y el 100% en los niños con TDAH y en muchos continúa hasta la edad adulta. Por eso es imprescindible detectarla para dar la atención adecuada y mejorar el diagnóstico y el tratamiento.

TDAH y autismo

Si bien los síntomas de TDAH y los del trastorno en el espectro autista –TEA– están claramente diferenciados, hasta el 60% de las personas con TEA presentan síntomas que permiten diagnosticar TDAH.

Es pues muy frecuente que el autismo y el TDAH coincidan (como ya expliqué en esta entrada del blog). Sin embargo en muchas ocasiones no se considera la posibilidad de este doble diagnóstico ya que el DSM IV excluía el de TDAH en los niños con TEA y esto, probablemente, impidió una mejor atención. El DSM 5 sí permite diagnosticar en una misma persona ambos trastornos siempre que se cumplan los criterios apropiados.

Por eso, si bien los consensos del DSM5 o del CIE11 son imprescindibles para la buena práctica clínica, debemos primar el sentido común y analizar bien la situación individual de cada persona que nos consulta.

Dislexia y otros trastornos del aprendizaje

El TDAH se asocia muchas veces a algún trastorno del aprendizaje, que son aquellos en los que el niño con una capacidad cognitiva media o alta muestra una dificultad clara, por ejemplo, para leer –dislexia–, el cálculo –discalculia– o la escritura –disgrafía–. De estas tres, las más comunes, la disgrafía es la que con más frecuencia se asocia al TDAH, aunque las otras dos también están muchas veces presentes .

Estos trastornos del aprendizaje sumados a las manifestaciones propias del TDAH, como la dificultad para prestar atención, mantenerse concentrado en una tarea u organizarse, contribuyen a un peor desempeño académico.

Pero, ¿el niño no puede leer bien porque no puede atender o no atiende porque no puede leer? Resulta que tanto el TDAH como la dislexia entorpecen la lectura fluida. Omite parte de lo que lee, se distrae, pierde el hilo, confunde palabras y cae su comprensión lectora. Además la escritura también puede ser desordenada y con dificultades para la ortografía.

Suelen ser niños inteligentes y, a menudo, muy verbales que se esfuerzan por estar a la altura de su potencial académico y al darse cuenta de sus carencias, se cansan y frustran lo que en ocasiones conduce a la ansiedad, baja autoestima y depresión.

Ansiedad

La preocupación y el miedo son sentimientos normales que nos suceden a todos. Sin embargo, cuando interfieren y deterioran todos los ámbitos de la vida, el hogar, la escuela, el juego y las amistades debe valorarse si se trata de un trastorno de ansiedad.

Por ejemplo puede haber un trastorno de ansiedad de separación –sucede cuando tiene un miedo excesivo si está lejos de sus padres–; de ansiedad social –teme ir al colegio o a lugares donde puede conocer gente–; o generalizado –le desasosiega el futuro y lo malo que le pueda suceder–.

Hasta el 35% de las personas con TDAH desarrollan un trastorno de ansiedad que empeora la atención, el rendimiento cognitivo y la impulsividad, con el consiguiente deterioro personal y social.

Es de extrema importancia detectar y tratar la ansiedad en los niños con TDAH.

Depresión

También forma parte de la vida sentirse triste o desesperado en algún momento. Pero si es persistente debemos valorar una posible depresión.

Los síntomas del TDAH son un obstáculo para el buen cumplimiento escolar y para las relaciones con su familia y amigos. Cuando el niño no puede controlarlos se siente frustrado y disgustado y aumenta el riesgo de que aparezca una depresión infantil.

Una vez más es difícil desentrañar qué sucede primero. Por una parte, los niños con TDAH no se concentran en las actividades que no les resultan muy interesantes, y al revés, la depresión puede hacer que sea difícil concentrarse en cosas que normalmente son divertidas.

Hasta el 50% de los jóvenes con TDAH muestran criterios de depresión mayor, cinco veces más frecuente que en los que no lo tienen.

Cuando el TDAH y la depresión tienen cursos independientes y distintos, debemos pensar que no se trata de una «simple desmoralización», sino de un verdadero trastorno depresivo.

Trastornos de la conducta

Los enfados continuos, las respuestas agresivas o las actitudes desafiantes con los adultos pueden expresar en un trastorno del comportamiento cuando son habituales y persisten en el tiempo.

Dos de los trastornos de conducta que con más frecuencia se asocian al TDAH, hasta en un 50% de casos, son el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de conducta. Y debe considerarse su diagnóstico siempre que el niño muestre de forma sostenida en el tiempo problemas para regular su conducta o para cumplir las normas.

Tics y TDAH

La presencia de tics en las personas con TDAH es muy elevada, en parte porque los tics en la infancia son bastante habituales y por tanto más probable que coincidan ambos problemas.

Los tics se presentan de muchas maneras y en la mayoría de casos son transitorios y desaparecen sin más antes de la edad adulta. En raras ocasiones pueden llegar a interferir las actividades diarias del niño, en especial cuando se desencadenan o aumentan en situaciones de ansiedad. Cuando se asocian a TDAH es probable que la medicación los empeore, aunque no siempre es así y otras veces el tratamiento farmacológico del TDAH mejora el curso de los tics al mejorar el rendimiento escolar y social del niño y disminuir con ello su ansiedad.

En el síndrome de Tourette, una forma grave de tics, más de la mitad de los afectados (55%) tienen además TDAH, lo que hace pensar en un origen genético compartido, probablemente relacionado con un fallo en los circuitos inhibitorios.

Epilepsia

El TDAH aumenta hasta en 2,5 veces el riesgo de desarrollar epilepsia y el 50% de las personas con epilepsia tienen además un TDAH. Esta asociación es más frecuente en la infancia que en la edad adulta.

La enorme comorbilidad y su mayor presencia en la edad pediátrica refuerza la noción de que el TDAH es un trastorno del neurodesarrollo de origen orgánico.

Insomnio y anorexia

Es muy frecuente que las personas con TDAH tengan problemas para conciliar y mantener el sueño –insomnio– y un apetito aparentemente escaso en relación a su continua actividad física, suelen preferir comer pocas cantidades muchas veces al día, hábitos alimentarios que pueden confundirse con una anorexia.

Por otra parte los cambios en las rutinas alimenticias y de sueño también pueden ser un signo de depresión o efectos secundarios de las medicaciones y son más frecuentes cuando hay otros trastornos asociados como el autismo.

Comorbilidad y tratamiento del TDAH

Por si no estaba suficientemente claro que el mejor tratamiento para el TDAH es el que combina la atención psicológica y pedagógica con los fármacos adecuados, la constante presencia de otras morbilidades asociadas lo deja aún más claro.

El diagnóstico certero de cada trastorno permite adecuar mejor la atención que requiere cada niño.

Las comorbilidades del TDAH influyen en la selección del tratamiento y determinan la respuesta al mismo.

Por ejemplo, los trastornos de ansiedad asociados al TDAH responden mejor a la terapia conductual que los oposicionistas desafiantes o el trastorno de conducta, que responden mejor a la combinación de fármacos y terapia conductual.

En presencia de comorbilidad debemos valorar si el trastorno asociado tiene manifestaciones más graves que las propias del TDAH y en ese caso hay que priorizar el tratamiento de la patología asociada y sólo abordaremos el del TDAH tras estabilizarla. 

Como he dicho en todas las ocasiones que se me han dado:

la medicación es sólo una parte del tratamiento del TDAH que debe acompañarse siempre de la atención psicológica y pedagógica adecuada.

↬  2020 ©  mj mas

Si te parece interesante o útil, te pido que lo compartas en tus redes sociales o por whatsapp. Muchas gracias por leer «neuronas en crecimiento».

______________________<sobre esta información>

Gráficos: todos por ©mjmas, todos los derechos reservados.

Relacionado:

Todo sobre TDAH en el blog.