cuando autismo y TDAH “coinciden”
Esta entrada es especial forma parte de una conversación entre blogs.
Me explico. En una entrada anterior hablamos sobre las equivocaciones de los médicos en el TDA-H. Lo que provocó que el neuropsicólogo Pablo Duque puntualizara en su blog –Crappy Brain– algunas de mis afirmaciones, texto que podéis leer aquí.
Está claro que Pablo Duque y yo coincidimos en lo esencial y agradezco que con sus comentarios haya aclarado aún más algunos conceptos.
Trastornos del neurodesarrollo:
¿comorbilidad o coincidencia?
Tras la lectura de su entrada, he pensado en profundizar sobre la comorbilidad –coincidencia de varias enfermedades en una misma persona– en los trastornos del neurodesarrollo, porque parece que no lo he dejado claro anterioremente. Creo que Pablo Duque estará bastante de acuerdo.
Advierto que voy a dar aquí mi opinión profesional, basada en lo que yo sé sobre neurodesarrollo, teorizando sí, pero con el máximo rigor de que soy capaz. Mi objetivo es divulgativo, hacer más comprensible el neurodesarrollo y sus trastornos. Yo no lo sé todo y mi opinión (profesional, aquí no hay nada personal) puede estar equivocada, así que invito a comentar a quien (desde la profesionalidad y el rigor) quiera a aportar, matizar o mejorar mis opiniones.
Como a Pablo Duque, a mí también me molesta esa “retahíla” de diagnósticos con la que se adornan los informes de los niños con dificultades en el neurodesarrollo. Cada uno de ellos con su código CIE-9 (DSM-V o CIE-10 los más “avanzados”) que si 314.1 (TDA-H), que si 299.0 (Asperger y otras formas de autismo)… ¡cuanto mal hace esa manía clasificatoria!
¿Quiere esto decir que no haya trastornos bien definidos? No, simplemente quiere decir que sabemos poco sobre esos trastornos. Y aquí es donde entra el meollo de la comorbilidad.
Neurodesarrollo y sus trastornos
De una forma simplificada podríamos decir que el neurodesarrollo es el aumento de tamaño y de peso del cerebro que sucede durante la infancia y que permite sustentar las nuevas habilidades que el cerebro va adquiriendo.
Es decir, desde el nacimiento y hasta la edad adulta, el cerebro necesita crear nuevos circuitos para albergar nuevas funciones. Caminar, hablar, controlar esfínteres, interpretar lo que percibimos, planificar tareas, orientarnos en el espacio y el tiempo, hacer deducciones lógicas, analizar la información compleja, recordar lo que aprendemos y olvidar lo que no sirve, son capacidades que no tenemos en el momento del nacimiento pero que vamos adquiriendo durante la infancia y la adolescencia.
A lo largo de unos 20 años, el cerebro está sometido a unos continuos y espectaculares cambios que suceden tanto en su “macroestructura” (aumento de peso y volumen) como a nivel tisular (proporción de los distintos tipos de células cerebrales, agua, circulación sanguínea, etc.), celular (neuronas, glía y sus sinapsis), y subcelular (obtención y gasto de energía, elaboración de proteínas, de neurotrasmisores, hormonas, crecimiento del aparato transportador intra y extracelular, etc.). Una vez alcanzada la madurez, la edad adulta, los cambios suceden con cada aprendizaje o vivencia nueva, pero ni mucho menos son tan espectaculares. Sigue habiendo reestructuración, pero ya no hay aumento de peso ni de volumen. En la madurez hay una “estabilidad cerebral” que la mayoría no pierde hasta el declive de la ancianidad (cuando hay pérdida de peso y volumen y vuelve a haber cambios tisulares, celulares y subcelulares) o hasta la muerte.
Lejos de ser una foto fija o una pintura, nuestro cerebro se asemeja mucho más a una escultura que va modelándose incesantemente a lo largo de nuestra vida –de arcilla en sus etapas iniciales, de mármol en las finales–.
En las últimas décadas estamos aprendiendo nuevas cosas sobre este complejísimo proceso que llamamos neurodesarrollo, pero tenemos todavía muchas más preguntas que respuestas para poder explicarlo mejor.
Por ejemplo, el proyecto «The Developing Human Connectome» –estudia como se comunican las distintas regiones del cerebro durante el neurodesarrollo–, los estudios sobre las proteínas sinápticas, y un largo etcétera.
Cuando conozcamos mejor los procesos biológicos que suceden durante el desarrollo cerebral, comprenderemos mejor qué son y porqué se producen los trastornos del neurodesarrollo.
Los trastornos del neurodesarrollo son un grupo heterogéneo de problemas neurológicos (prefiero este término a enfermedad) en los que hay alteraciones de la cognición, la comunicación, la conducta y la motricidad causadas por un desarrollo cerebral atípico.
Por eso tampoco aquí habrá una foto fija, estos trastornos no son estáticos ni en su presentación ni en sus características ni en su extensión, porque la palabra clave de todo esto es “desarrollo” en el sentido de evolución, crecimiento y cambio.
Un neurodesarrollo alterado puede tener múltiples causas: genéticas, exposición a tóxicos, infecciones, falta de adecuada oxigenación, traumatismo, prematuridad, bajo nivel socioeconómico…
Simplificando, podríamos decir que los trastornos del neurodesarrollo se producen por dos razones: o porque hay una alteración del “diseño” típico del cerebro (causas genéticas) o porque una lesión/agresión interrumpe ese desarrollo típico (causa ambiental).
Cualquier interferencia importante en el neurodesarrollo típico causará alteraciones en la función cerebral. Según sea la causa, el momento del neurodesarrollo en el que aparece y las zonas cerebrales que afecta, unas funciones se verán más alteradas que otras, pero todas sufrirán modificaciones más o menos detectables que condicionarán la manera en la que el cerebro aprende y adquiere nuevas habilidades.
Así las manifestaciones de un trastorno del neurodesarrollo serán muy variadas, tanto en el tipo como en la intensidad. Podemos encontrar dificultades en lo que llamamos “funciones cerebrales superiores” como el lenguaje, la atención, la memoria, la coordinación, las habilidades grafomotoras, la impulsividad, la interacción social… y síntomas que podríamos llamar “físicos” como la macro o microcefalia, alteraciones en la estructura cerebral, convulsiones, anomalías en el electroencefalograma…
Clasificación de los trastornos del neurodesarrollo
Basándonos en la observación clínica podemos hacer clasificaciones de estos trastornos, de modo que cuando unos predominen sobre otros podremos designar síndromes o de trastornos concretos.
La clasificación más usada, el DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –5ª revisión), incluye entre los trastornos del neurodesarrollo la discapacidad intelectual, los trastornos del espectro autista, el trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDA-H), los trastornos específicos del aprendizaje (esos que Pablo Duque defiende que no son verdaderos trastornos y yo estoy de acuerdo), trastornos de la comunicación y los trastornos de la motricidad.
Sin embargo, teniendo en cuenta lo que he expuesto hasta ahora, también la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la parálisis cerebral o el síndrome de Dravet (como ejemplo de epilepsia temprana que afecta el neurodesarrollo) son consecuencia de un desarrollo cerebral alterado y por tanto pueden considerarse trastornos del neurodesarrollo.
En cualquier caso, ¡insisto!, son trastornos cuyo diagnóstico se basa en observación clínica. En la observación clínica me atrevo a incluir los estudios neuropsicológicos –tests que ponen a prueba las habilidades mentales de una persona–, que permiten sospechar con bastante acierto qué capacidades cognitivas están alteradas.
Estas pruebas se diseñan tomando como estándar las respuestas que da la mayoría de la población a cada una de las pruebas. Esa respuesta de la mayoría se considera “típica”, por ser la más frecuente, y es en la que se basa la “normalidad”. Al pasar las pruebas a un individuo concreto lo que “se mide” es cuan cerca o lejos está de la respuesta de la mayoría.
Efectivamente querido lector, es un método “relativamente” objetivo, y además dificulta marcar el límite a partir de la cual una determinada capacidad mental se considera normal.
“lo único que se puede decir es que cuanto más lejos del promedio se encuentre un niño, […] es menos probable que sea normal.” –Ronald S. Illingworth (The Normal Child · 1968)
Pero no disponemos de otro. Por ejemplo, no podemos medir con datos biológicos cual es la capacidad de orientarse en el tiempo o el espacio de una persona, ni con que habilidad coge un lápiz, ni el “tamaño” de su memoria…
Tenemos pues un conjunto de problemas REALES –con gran repercusión en la vida de una persona, en la sociedad e incluso con enorme impacto económico–, que debemos fiar a la observación y a la clasificación humanas… con toda la imperfección que ello supone.
Los humanos tenemos la manía de clasificar, de intentar ordenar la realidad que observamos. La clasificación de los trastornos del neurodesarrollo intenta identificar unas características (criterios) que permitan delimitar claramente un problema de otro. Pero sucede que la realidad es tozuda y el sistema nervioso un aparato tan complejo que aún teniendo muchas y muy diversas funciones, funciona como un todo. Sin olvidar que el cerebro, de cualquier edad, es un órgano en constante cambio por su interacción con el ambiente, precisamente porque su principal función es la de relacionar el medio interno (cuerpo) con el externo (ambiente). Difícil delimitar con claridad sus disfunciones.
Cualquier otro órgano tiene una acción principal que podemos “resumir” en un verbo: bombear sangre, respirar, digerir, procesar sustancias, depurar, reproducirse, etc. (sé que estoy simplificando, ¡y mucho!, pero también que me habéis entendido); en cambio es imposible “resumir” en un verbo la función principal del cerebro. La complejidad de nuestros órganos es maravillosamente sorprendente, pero empalidece al compararla a la complejidad del funcionamiento del organismo en su conjunto y este funcionamiento incluye aquello que nos hace personas únicas.
Pensemos por ejemplo en algo tan “sencillo” y cotidiano como es hablar. Para hablar necesitamos coordinar movimientos de los labios, la lengua, el paladar, la respiración, la laringe… ¿podemos prescindir del cerebro para hablar? Cuando usamos palabras para reflexionar sobre un problema, pensando y dándole vueltas… ¿podemos decir que hablamos con el cerebro? Si estamos explicando un problema complejo, ¿el contenido del habla –vocabulario, gramática, sintaxis, pronunciación, tono, expresividad, ideas… –, es importante para valorar esta función? Ser capaces de modificar nuestro discurso según la respuesta de nuestro interlocutor ¿podemos prescindir del otro para hablar? ¡A ver dónde ponemos los límites aquí! El cerebro, actuando como un todo, necesita de todas sus funciones para hablar. No hay “una zona cerebral para hablar” aunque tenga áreas especializadas en el lenguaje y el habla, no se puede hablar usando solo esas áreas, pero tampoco sin ellas.
Sin embargo existe un trastorno del neurodesarrollo que se llama “trastorno específico del lenguaje”. Son niños que tienen una enorme y grave dificultad para transformar las palabras que escuchan en ideas y sus ideas en palabras. Atienden y miran con interés por comunicarse, pero no comprenden bien, tardan mucho en descodificar lo que estamos diciendo y no siempre lo consiguen, y claro, esta dificultad entorpece sus aprendizajes y sus relaciones sociales que lógicamente también se resienten y se ven mermadas. Si no reciben apoyo, ayuda, una forma alternativa de comunicarse su evolución será cada vez más alejada del promedio e incorporará “nuevos síntomas” que antes no tenía y que quizá le lleven a estar más cerca de un trastorno del espectro del autismo… o quizá no. ¡Otra vez los límites!
La irrupción de la genética y la neurociencia básica
Estamos en un momento en que los trastornos del neurodesarrollo se clasifican según la observación de las manifestaciones que producen.
Pero las ciencias avanzan que es una barbaridad, ¡afortunadamente!, y entonces aparece en escena la genética, los estudios de proteínas, de neurotransmisores, del metabolismo, del conectoma… y no siempre vienen a aclarar el problema. A veces vienen para ponerlo patas arriba y otras para hacernos patente nuestra enorme ignorancia sobre el neurodesarrollo.
Resulta que en muchos casos la alteración de un mismo gen produce distintas enfermedades y que una misma enfermedad puede estar causada por la alteración de distintos genes. Cada vez comprendemos mejor todo esto, pero cada respuesta genera nuevas preguntas porque el cerebro es muy complejo y en la infancia, con su dinamismo, aún lo es más.
Y claro, las críticas al DSM-V ya no son cuestión de gustos o de simpatías, son irremediables… la clínica ya no es suficiente, el modelo “teórico” de los trastornos del neurodesarrollo debe incorporar los avances biológicos ¡y debe hacerlo ya!
Así que por no alargarme mucho, que ya lo he hecho bastante, solo un apunte (¿quizá a desarrollar en otra entrada?): estamos en condiciones de describir cuales y como son los problemas del neurodesarrollo y de agruparlos en categorías fenomenológicas; también estamos en condiciones de estudiar a fondo los genes, las proteínas, los neurotransmisores, las funciones metabólicas, etc. implicados en el neurodesarrollo. Es decir, podemos hacer una descripción de los problemas de una persona y podemos estudiar sus más íntimos y microscópicos fenómenos cerebrales, pero aún estamos lejos de comprender los mecanismos que que hay en medio. Lo que lleva de los genes a la mente humana y ahí es donde está el quid de la cuestión.
Conclusión: la comorbilidad
Aunque creo que a lo largo de toda la entrada he ido explicando de forma implícita que es lo que pienso sobre la comorbilidad, llega el momento de mojarse.
Si sois lectores habituales, o me conocéis porque atiendo a vuestros hijos, sabréis que a mí los nombres de los problemas me importan poco. El diagnóstico es importante, pero no es el objetivo que persigo como neuropediatra. A mí me interesa más el nombre del niño que tengo delante que el de su problema, síndrome, enfermedad o trastorno. No me malinterpretéis, no renuncio a encontrar la causa porque forma parte de mi trabajo y siempre facilita las cosas. Pero en cuanto al tratamiento, me centro en las dificultades particulares de cada niño: desde como duerme (el sueño también se altera en los trastornos del neurodesarrollo y a su vez causa problemas si un niño no duerme bien), come, avanza en la escuela… hasta todas y cada una de sus dificultades y procuro atender y orientar el tratamiento de cada una de ellas sin olvidar que el cerebro funciona como un todo y que tengo delante a un niño, con su familia, su escuela y su comunidad.
Así que habréis adivinado ya, que no me sorprende nada encontrar en un mismo niño síntomas de “distintos” trastornos. Si por mí fuera, y el diagnóstico no tuviera implicaciones sociales, yo les diría a todos ellos que su diagnóstico es un trastorno del neurodesarrollo, una disfunción cerebral del neurodesarrollo, y luego simplemente describiría y atendería sus síntomas particulares. Pero yo soy una simple neuropediatra que trabaja en Tarragona, una ciudad pequeña, y de momento quiero y tengo que seguir clasificando y codificando los problemas para que quienes los padezcan reciban la ayuda que precisan más allá de mi consulta.
El neurodesarrollo y sus trastornos son la esencia y la razón de ser de la neuropediatría. ¿Alguien puede dudarlo?
Gracias Pablo Duque por hacerme escribir esta entrada. No dejéis de leer su estimulante blog: Crappy Brain.
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Gracias por leer “neuronas en crecimiento”.
_______________________________<sobre esta información>
Gráficos: “capacidades cognitivas”; “factores que influyen en el neurodesarrollo”; “disfunción cerebral del neurodesarrollo” por © mj mas. “Conexiones talámicas, mapeo desde 80 sitios en el córtex” – Allen Institute for Brain Science. “Botón sináptico y sus proteínas” – Wilhelm et. al., Science 2014.
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26 Comentarios
Si comentas, todos aprendemos. ¡Gracias!
Los sistemas clasificatorios son mejorables, pero, desde mi punto de vista, muy necesarios. Si únicamente nos tuviéramos que basar en la descripción de los síntomas, sería un poco locura. Es más, yo creo que son compatibles. Un informe debe concluir con un diagnóstico (si cumple los criterios, lógicamente) pero también con una descripción detallada de los síntomas que se presentan. Eso es lo verdaderamente útil para las familias y para otros profesionales que vayan a leer el informe.
En cuanto a la comorbilidad, también estoy de acuerdo con la autora (wow! dos acuerdos seguidos entre un Psicólogo y una Neuropediatra ;)). ¿Por qué no se puede presentar un TEA con un TDA, un TDAH o incluso con un TEL? ¿Qué regla neuropsicológica nos dice que no pueden estar alteradas dos zonas cerebrales en un mismo niño? Cuando hay presentes síntomas que no se pueden explicar por el primer diagnóstico y cumplen los criterios para otro, estamos ante una comorbilidad. Lo intentaré explicar rebatiendo un ejemplo que ofrece Pablo Duque en el texto (http://pabloduque.com/CrappyBrain/?p=1102) que la autora responde en esta entrada. Pablo Duque comenta:
“La cuestión es que el TDA es siempre primario y NUNCA puede ser secundario. Un niño que presenta un Síndrome de Asperger puede tener déficit en el control del mantenimiento atencional, en la inhibición cognitiva, etc., pero NO tendría un Síndrome de Asperger y, además, un TDAH. Estos síntomas-déficit estarían dentro del Síndrome de Asperger. No nos podemos confundir diciendo que son comórbidos”
¿Por qué NUNCA puede ser secundario (yo lo llamaría comórbido)? ¿Si presentas TEA eres “inmune” a otras alteraciones neuropsicológicas? ¿Cuándo se tiene una alteración en un área cerebral, se te “bloquean” las posibles alteraciones en otras áreas? Creo que no existe evidencia para esa afirmación.
Además, el Síndrome de Asperger o TEA, no se define por dificultades atencionales o ejecutivas, sino por alteraciones sociales, comunicativas y repertorio restringido de conductas e intereses. Si en una evaluación a un niño con TEA se aprecian alteraciones significativas en la atención o síntomas evidentes de hiperactividad, éstas no se pueden explicar por el TEA (hay muchísimos niños con TEA sin esos síntomas), por lo que habría que hablar de comorbilidad, y plantear un diagnóstico de TEA+TDA o TEA+TDAH.
Mas polémica es todavía la comorbilidad entre TEA y TEL,pero yo también creo que existe, aunque eso daría para una respuesta mucho más larga.
¡Gracias Alfonso por contribuir al debate! Me parece muy necesario para todos.
Psicólogos, neuropsicólogos, neuropediatras, neurólogos, paidopsiquiatras… todos los “neuropsico” estamos interesados en lo mismo, y no veo que tenga que haber conflicto. El debate es muy necesario para avanzar.
Yo no me atrevo a decir que es antes, si “el huevo o la gallina”, esta duda es mucho más evidente si en vez de autismo y TDAH hablamos de epilepsia precoz y discapacidad intelectual, por ejemplo. ¿Qué es la causa y qué la consecuencia? ¿Son dos manifestaciones de un mismo origen? Cada vez parece más claro que así es, por ejemplo en el Síndrome de Dravet.
Tampoco creo que sea importante para el paciente, más allá de la angustia que puede sentir al recibir múltiples diagnósticos. Lo que el paciente quiere es que le ayudemos.
Lo que pretendo defender en esta entrada es la imperiosa necesidad de estudiar los fenómenos que suceden entre la causa del problema y sus manifestaciones clínicas. Personalmente no veo otra forma de avanzar.
¡Un cordial saludo!
Por tanto ¿Cada vez que se presenten conductas autistas ( esteriotipias, balanceos…) debemos diagnosticar un TEA comòrbido?
Tampoco debería diagnosticarse un TDAH cada vez que se presente dèficit de atención, por ejemplo.
Buen resumen!!
Mi única aportación es sobre la consideración que los factores culturales-socioeconómicos-psicológicos potencialmente pueden tener una influencia epigenética, modificar metilaciones de las bases del ADN y convertirse en estructurales, por un lado.
Y por otro, que esos factores culturales-socioeconómicos-psicológicos también influencian a padres, educadores y sanitarios condicionando su interpretación del proceso patológico (diferentes modelos de conceptualización) y, también, la gestión asistencial que hagan del mismo.
Aún hay mucha tela que cortar.
Así es! Gracias.
Hola Maria José, ante todo mi enhorabuena por todo el trabajo que desarrollas en este blog para acercar los problemas neuropediátricos a profesionales y legos. Me gustaría añadir unos matices a la discusión.
1- la mayoría de las enfermedades (mentales o físicas) no “existen”, se construyen por comités con la intención de establecer un pronóstico. Por este motivo los avances técnicos (EEG, neuroimagen, neuropsicología) se introducen para mejorar este pronóstico y las intervenciones para cambiarlo. No existe una única definición de enfermedad (física o mental). Desconocer este punto es obviar el principal problema de la medicina, diferenciar los perfiles extremos de la normalidad (inteligencia, obesidad, ánimo, tensiones, atención) de lo patológico
2- La mayoría de las enfermedades mentales (o “trastornos”) están lejos de poder incluir criterios biológicos (sólo la narcolepsia en el DSM 5, con los niveles de hipocretinas en LCR)
3- la neuropsicología apoya diagnosticos, pero existen muchos TDAH con un CPT impecable y personas “normales” con perfiles neuropsiologicos tipicos de TDAH, al igual que sucede en la demencia …
3- existen diferentes perspectivas para hacer más homogéneas estas entidades mentales (más “enfermedades”) y la contribución de los filósofos de la ciencia va a ser vital. Describir niveles de testosterona bajos o un hipotalamo de menor volumen no puede decidir si la homosexualidad es una enfermedad o no; si los zurdos poseen una deleción en el cr 5 tampoco; etc
Un abrazo. Aún queda mucho por hacer, pero debemos saber trabajar con la duda, y sin buscar fórmulas magistrales (y menos en la neuroimagen o la genética)
Muchas gracias Israel por tu aportación.
Totalmente cierto que estamos lejos de incluir criterios biológicos en la mayoría de trastornos mentales o del neurodesarrollo. También de acuerdo en que muchas veces los hallazgos biológicos no hacen más que añadir confusión. Cuando esos hallazgos no aportan nada suelen quedar abandonados o en líneas muertas de investigación, pasados de moda, vaya.
Creo que debemos seguir planteándonos preguntas. Creo que la diversidad tiene muchas de las respuestas sobre la expresión de lo humano y aportar desde el rigor y la seriedad es fundamental para el avance. En ese sentido, en el de neurodiversidad, estoy de acuerdo contigo en que las enfermedades mentales son un “constructo” nosológico y por ello a veces difíciles de aceptar o de entender. Pero también hay que contar con la necesidad de hacer diagnósticos porque la sociedad y las personas que sufren esa neurodiversidad nos demandan una ayuda que no podemos ofrecerles de otro modo.
Los seres humanos tenemos la “desgracia” de ser curiosos y nuestra curiosidad nos lleva a estudiarnos a nosotros mismos, tarea ardua y valiente que requiere de muchas perspectivas. Desde la ciencia básica (un poco de genética y neuroimagen sí son útiles), la clínica, la terapéutica… Pero también las “letras” aportan conocimiento humano (y médico) de gran utilidad. Las artes plásticas permiten estudiar la percepción visual –El Greco y sus figuras deformes, el déficit visual de Monet y sus nenúfares, la “locura” de Van Gogh con su obsesión por repetir cuadros…– La literatura el proceso mental –Dostoyevski y su personalidad epiléptica o Paul Auster jugando a adivinar lo que el lector siente con su propia lectura–. Y también la filosofía que se plantea preguntas como qué es enfermar y qué es la enfermedad.
Desde la Medicina nos toca aliviar el sufrimiento de quien vive una diferencia y nos corresponde, como dices, vivir con la duda y trabajar con y desde ella. Por eso pienso que todos los apoyos que podamos encontrar para explicar el enfermar humano son interesantes y efectivamente no creo que exista una fórmula magistral.
En mi opinión, el peor error que puede cometer un médico es querer tener razón.
Estoy contigo, queda mucho, muchísimo por hacer y me agrada mucho comprobar que todos dudamos, sin la duda no se puede avanzar.
Un abrazo, muy contenta de comprobar que esta entrada genera debate e interés entre quienes nos dedicamos a esto de lo neuropsico. 🙂
Estimada compañera, ¡enhorabuena! Muy buen post en mi opinión.
Respecto a la Comorbilidad, suscribo todo lo que apuntas y como ya viene siendo costumbre apunto mi perspectiva. Bien es sabido, y publicado, que la mayoría de los pacientes que debutan antes de la treintena con enfermedades mentales graves, (esquizofrenia y trastorno bipolar) han presentado en la infancia dificultades inespecificas de aprendizaje o han sido diagnosticados de trastorno del neurodesarrollo. En parte por esto es fundamental que escuchemos a docentes y pedagogos. Respecto a la inespecificidad de la inatención solo señalar que suelo asemejarla a la fiebre en consulta. No es lo mismo tener fiebre por un catarro que por una neumonía o una meningitis. No es lo mismo tener anemia, que TDAH, que autismo, que estar preocupado por un problema grave. El diagnóstico diferencial a veces requiere de esa trillada visión Bio-psico-social.
También quiero felicitar a Israel por su aportación que me parece muy interesante y complementaria.
Y por cierto, ojalá un neuropsicológo en cada hospital, como mínimo. Enriqueceria nuestro trabajo enormemente.
Un saludo desde la trinchera.
Gracias Abigail por pasarte y aportar.
Como bien dices, muchos problemas mentales dan sintomatología ya en la infancia. A veces niños diagnosticados de TEA o TGD resultan después con psicosis de distintos tipos y ahí es donde creo que neuropediatras y paidopsiquiatras deberíamos colaborar más.
No puedo estar más de acuerdo contigo sobre la comparación entre fiebre e inatención (que no TDAH) y sobre la visión bio-psico-social, que no por trillada es menos cierta.
En mi hospital tengo una neuropsicologo que se dedica sobre todo a adultos pero que me ha ayudado en más de una ocasión. Sería imprescindible, más de uno que cuando se está solo no se llega a todo, y lo digo por experiencia.
En el CDIAP tengo la suerte de colaborar con paidopsiquiatras que aportan enorme valor al trabajo que hacemos.
Creo que si mejoramos las redes de los psico-neuros, mejoraremos las redes del neurodesarrollo de muchos niños 😉
Un abrazo.
Muy interesante, incluso para un escéptico con los trastornos resulta un enfoque muy integrador y humilde. Ojala siempre se fuese tan de puntillas con temas así, y lo digo por mí. No obstante, yo le veo 2 problemas de base que mencionaré al hilo de lo que dice Israel Alvarez: “la mayoría de las enfermedades (mentales o físicas) no “existen”, se construyen por comités con la intención de establecer un pronóstico”.
Salvo que lo haya entendido al revés, no estoy de acuerdo en el fondo ya que una enfermedad y un trastorno mental son 2 cosas diferentes. El melanoma existe con independencia de lo que opine la sociedad sobre él. Su pronóstico, lo clasifiquemos como lo clasifiquemos, depende de unos pocos factores fijos. Sin embargo, un trastorno mental no existe con independencia de lo que la sociedad opine de él, sino que existe precisamente como opinión de la sociedad (de los expertos). Esto ha llevado a que desaparezcan trastornos constantemente o a que cambie su prevalencia de forma muy llamativa. Sin embargo los tumores y sus incidencias, aunque cambian un poco, se mantienen relativamente constantes porque no dependen tanto de nuestras opiniones. Es decir, un melanoma sería esencialmente lo mismo aqui que en la época victoriana, pero el más tímido de gran hermano sería probablemente considerado un histriónico o un maniaco en esa época. ¿Tendría sentido freirlo a resonancias para entender por qué es tímido o histriónico? ¿Son independientes las categorías tímido o histriónico respecto al contexto que las juzga?
Creo que por lo demás estoy muy de acuerdo con Israel, especialmente en lo de que la filosofía va a ser vital.
Gracias Manuel.
Pero yo creo que el trastorno mental sí existe, independientemente de lo que los demás piensen, otra cosa es como le llamamos o que criterios debe cumplir para poder decir que una persona lo padece, donde está el límite entre normalidad y sufrimiento (trastorno o enfermedad o como decidamos llamarlo), ahí es donde entiendo que necesita un “consenso social” que está facilitado por las personas que se dedican a estudiar y tratar estos problemas. Por ejemplo, una persona desconectada de la realidad y que interpreta lo que sucede de forma muy distinta a como está sucediendo, ¿no tiene un trastorno mental? Si esa misma persona se da cuenta de que los demás no perciben lo mismo que ella, ¿no se siente desorientado? ¿no sufre? ¿puede hacer una vida normal? Independientemente de lo que piensen los demás, si ese trastorno amenaza su propia supervivencia, avance en su desarrollo personal, integración social…, ¿no está enfermo?
El cerebro es el órgano de relación e interacción con el medio. Cuando hay alteración en la elaboración de lo que está sucediendo es un trastorno. Si no hay alteración biológica, ¿como es posible que haya fármacos que mejoren esa percepción de la realidad?
La resonancia –que como sabes es muy segura, no fríe nada 😉 –, los EEG y muchas otras pruebas que tenemos hoy en día son muy rudimentarias para poder estudiar lo que pasa.
La filosofía retrocede cuando la ciencia avanza, pero es fundamental para el hombre (ser humano) porque le ayuda a comprender quien es y cual es su sitio en el mundo… o al menos lo intenta.
Un cordial saludo.
Estimada MJ, lo de “la filosofía retrocede cuando la ciencia avanza” me ha dolido. La epistemología y la filosofía de la ciencia no solo está de rabiosa actualidad, sino que la integración es mayor que nunca. Te recomiendo (y a todos) el apasionante Introducción a la filosofía de la medicina, de Wulff, Pedersen y Rosenberg, en el que un gastroenterólogo, un psiquiatra y un filósofo de la ciencia escriben a tres manos cada capítulo y logran un texto riguroso en el aspecto filosófico y científico, relevante para la práctica clínica y comprensible para cualquier lector. Saludos
Oh! no era mi intención. No pretendía ofender, probablemente no estoy al día en este tema y quizá mi comentario anterior es fruto de ese desconocimiento.
Así que gracias por la lectura que me recomiendas, seguro que aprendo mucho.
Lo que quería decir es que tradicionalmente lo que no podemos responder con ciencia lo hacemos con otras formas de estudiar y cuestionarnos la realidad, perfectamente válidas por otra parte.
Probablemente no me he explicado bien. las enfermedades no existen de la misma manera que los perros o las sillas se tienen que definir y construir a partir de diversos conocimientos. En el caso del melanoma, el concepto ha sido contruido en referencia a los tumores pigmentados. Pero eso es una definición o conceptualización (construcción) de la enfermedad en términos anatomopatológico, un modelo que no aparece hasta principios del siglo XIX pero revolucionó la medicina de tal manera, que hoy definimos muchas enfermedades ante la sola presencia de hallazgos patológicos en los tejidos aunque no existan síntomas (p.e. cáncer). Sin embargo hoy sabemos que el melanoma maligno suele estar causado porque la radiación causa daño en el ADN de las células, típicamente una dimerización de la timina que, al no ser reparado por la maquinaria intracelular, crea mutación en los genes celulares. La secuenciación masiva del genóma de muestras de melanomas metastásicos de pacientes ha permitido detectar distintas mutaciones, no solo mutaciones puntuales (transiciones C->T principalmente) sino también reordenamientos cromosómicos (deleciones, amplificaciones, translocaciones). Probablemente con los avances médicos, lo que hoy se llama melanoma desaparecerá y una parte de él se reconstruirá en otro lenguaje (oncogenes, alteración de los sistemas de reparación) integrando otras alteraciones y desligando otras. Esto ha pasado p.e. con el antiguo cajón de sastre de las epilepsias que tras el EEG, la neuroimagen, etc, se ha ido reconstruyendo en otras entidades que reflejan otra forma de conceptualizarla. Lo mismo sucede con la locura, el frenesí, o el delirar, tan antiguas como el melanoma. Si te interesa saber como se sigue construyendo el concepto de melanoma te recomiendo el artículo A Brief History of Melanoma: From Mummies to Mutations, de Vito Rebecca 2012. Un abrazo.
Hola María José, una pregunta, ¿tu apellido es Mas? Es que estoy con un proyecto de graduación y la información me parece muy buena y es para poder ponerte como referencia en el proyecto. Gracias.
Muchas gracias Paola.
Sí mis apellidos son Mas y el segundo Salguero.
Espero que vaya muy bien el proyecto.
Saludos cordiales.
Buenos días,
Estoy totalmente de acuerdo contigo sobre todo donde dices “El diagnóstico es importante, pero no es el objetivo que persigo como neuropediatra. A mí me interesa más el nombre del niño que tengo delante que el de su problema, síndrome, enfermedad o trastorno”. Como terapeuta neurofuncional, doy mucha más importancia a las características individuales del niño/a que a la etiqueta en sí.
No hay dos casos con el mismo trastorno que actúen de la misma manera, aunque tenga sintomatología en común, cada uno tiene unos intereses, una familia, un colegio distintos y eso, a partir de aquí es lo que permite establecer un buen programa intervención para poder ajustarlo al máximo a sus necesidades. Otro aspecto que coincido contigo, es la necesidad de conocer que está provocando esa conducta, aunque reconozco que en muchos casos las causas son desconocidas ya que implica un factor genético o biológico. Pero si es posible conocer, si hay un problema en algunas de las vías sensoriales, por ejemplo. Ante todo, lo que más me importa es cómo poder ayudarle, para hacer más feliz al niño y pueda tener un desarrollo global lo más óptimo posible.
Gracias por compartir información tan interesante.
Un saludo,
Capacita-le.
Estimada:
Hoy visito tu página por primera vez y realmente me ha sorprendido gratamente.
Quería relatar una experiencia Soy psiquiatra de adultos y hoy he visto a una paciente de 31 años con síntomas clarísimos de tdah al estilo “adulto” o sea más impulsividad que hiperactividad, pero también podría decir que la paciente era Asperger, he hecho varios dg certeros en adultos y creo no equivocarme y por si fuera poco la paciente me describe síntomas de un TOC claro desde la infancia. Yo psiquiatra de adultos dedicada a la clínica, pensé: imposible, siempre buscando la unidad diagnóstica, pero ahí enfrente estaba la paciente, incluso me refiere que en la niñez fue diagnosticada con tdah y recibió tto por 6 años. Llegué a casa a buscar información de inmediato y créeme que tu artículo le dio el sentido que necesitaba a la condición de mi paciente. Me siento bastante más preparada para ofrecerle una ayuda real Mil gracias
Querida colega.
Muchas gracias por tomarte el tiempo de escribir tu comentario. Me alegra si he podido ayudarte a encontrar la unidad diagnóstica que buscabas y que, como a ti, a mí también me preocupa siempre. Un placer contar con lectoras que además son colegas.
Te envío un cordial saludo.
Gracias Dra, Maria José Más Salguero, por informarnos y orientarnos. Comprender mejor la complejidad de los trastornos del neurodesarrollo .
Tanta es la complejidad que hay,que se tiene y depende la calidad de vida de los padecen los trastornos, me gustó la mención de esa causa, una más, el bajo nivel social económico.De nuevo,¡ muchas gracias! -Jairo Rodríguez M
Gracias a usted, Jairo, por sus amables palabras que sin duda me animan a continuar con este blog.
Saludos cordiales.
Gracias dra María José por tu información a cerca de los diferentes sindromes. Mi niño se llama Emanuel y tiene 9 años, a los 6 fue diagnosticado por una neurosicológa con autismo, según ella clásico. Pero él no tiene esterotipias y aunque no tiene un excelente lenguaje verbal. Ha ido mejorando mucho en sus diferentes áreas. Y habla mucho de lo que le interesa y pregunta a cerca de lo q ocurre en su entorno. Está escolarizado, en aula de inclusión con niños de su edad y maestra sombra. Hoy día está en terápias integrales. En mi país y particularmente en la cidad donde vivimos no hay centros tan especializados que ofrezcan todas las terápias que ellos requieren para su neurodesarrollo. Ya a través de la neuropediatra que lo atiende se le han hecho pruebas genéticas y no se encontró nada en esta parte. Todo normal. Pero ella no ha dado un diagnóstico definitivo y nos dice que si hay un trastorno del desarrollo pero un autismo como tal no ve en él. Y ahí estamos dra María José, en investigaciones para dar con lo que mi niño tiene.. Lo más importante es que él es un ser tan bonito. Muy sensible al dolor de los más débiles y es muy inteligente. A veces nos pone muy triste a su papá y a mi es su comportamiento. Cuando no hacemos lo que dice se pone un poco agresivo. Pero sabemos que es la incapacidad que tiene para manejar sus emociones. Gracias por enseñarnos tanto a cerca de lo que sucede en el desarrollo neuronal.
Gracias por sus amables palabras, Luz.
Me alegra saber que esta información ha podido resultarle de utilidad.
Le envío un afectuoso saludo y mucha fuerza.