TDA-H y confusión.

Que el TDA-h existe no es discutible, que a veces se yerra el diagnóstico tampoco.

diagnóstico diferencial TDA-H

La Medicina no es una ciencia exacta, es una ciencia de probabilidades en la que el factor humanobiológico y ambiental– juega un papel central y así suele fastidiar los pronósticos.

Esto no solo sucede en las patologías de la conducta o las emociones, sucede en cualquier rama de la Medicina cuando no se dispone de un marcador biológico que permita hacer un diagnóstico irrevocable. La migraña, el soplo cardíaco inocente, la hipertensión intracraneal benigna, la displasia cortical cerebral –no siempre demostrable en el niño pequeño– o la elevación del PSA en la sospecha del cáncer de próstata podrían ser ejemplos de lo que quiero ilustrar: que tú eres único y tu médico lo sabe.

Y a pesar de ello quiere ayudarte y “se atreve” a darte un diagnóstico –¡qué osado!–. El médico sabe y tiene MUY en cuenta que:

  • aparte de algunas enfermedades infecciosas y los huesos rotos, pocos diagnósticos son indiscutibles –y aún así, ¡vaya usted a saber porqué se rompió el hueso!–;
  • a menudo los síntomas hay que buscarlos porque el paciente no siempre los conoce –el lupus existe, ¿verdad Dr. House?–;
  • los signos se esconden a veces “disfrazados” de otros signos –esa masa abdominal que resulta no ser por heces–;
  • el seguimiento de la evolución de la enfermedad es fundamental para actualizar información –el “principio de neumonía” no existe–;
  • que las pruebas complementarias son eso… complementarias –una resultado normal dice mucho, pero mucho menos que uno patológico–;
  • el mismo tratamiento funciona distinto en uno u otro paciente –no todas las ausencias van bien con Valproato–;
  • la evolución de muchos enfermos no es la esperada para su enfermedad –Stephen Hawking lo sabe bien–;
  • ningún médico sabe todo de todo, ni siquiera de su propia especialidad –yo al menos, no–.

Por eso me gusta que el paciente me ayude a tratarle, ¡estamos en el mismo equipo!

Es habitual (y deseable) que el paciente se informe sobre su diagnóstico, lo mejor es que se informe a través de su médico planteándole todas las dudas que tenga. Pero muchas veces las dudas surgen cuando el médico no está a mano. Ese interrogatorio de la vecina que resulta difícil de esquivar (y entonces nos da su inevitable opinión), la tentación de buscar en internet (¿y si lo busco en el móvil?), la noticia que dan en la tele o leemos en el periódico (si los expertos lo dicen…), etc.

Aún así, ¡resiste! Espera a poder hablar con tu médico, pero NO quieras ser tu propio médico –Steve Jobs quizá aún estaría por aquí–.

El TDA-H y los errores médicos

Los trastornos del aprendizaje escolar, y especialmente el TDA-H, generan dudas al paciente y también a su médico. Pero mientras que pocos se cuestionan su dislexia, muchos dudan de su TDA-H. No ayuda que por todas partes no paren de hablar del “sobrediagnóstico” del TDA-H con su consiguiente “sobretratamiento”. En mi opinión la “palabra” sobrediagnóstico está mal traducida del inglés y vacía de significado, el sobrediagnóstico no existe, lo que existe es la equivocación y en el TDA-H quizá sea más frecuente que en otros trastornos.

A todo el mundo le preocupa que haya un exceso de diagnósticos (es decir diagnósticos incorrectos) y a mí me parece adecuado intentar encontrar las causas que pueden llevar a esta equivocación.

no séEl profundo desconocimiento…

El TDA-H existe, no es un invento de nadie. Pero lo mismo que es una barbaridad dejar sin diagnóstico a un niño con TDA-H que sufre, lo es diagnosticar de TDA-H a todo el que se mueva.

Caricaturizando la situación: “como el TDA-H es muy frecuente, al que se mueva lo diagnostico”.

Padres y maestros que, ante las dificultades y el sufrimiento del niño, presionan para obtener un diagnóstico. Como dice el refrán “de médicos niños y locos, todos tenemos un poco”, imagínate si eres médico… ¡qué tentación opinar sobre el diagnóstico de un colega! Si se trata de un trastorno proliferativo linfoplasmocitario monoclonal que implica a las células B, pocos médicos que no sean oncólogos se atreverán a dar una opinión… pero si es una fractura del húmero, que cualquiera puede ver en la radiografía, la cosa cambia y si es un tema de que el niño no para quieto… eso está ¡chupao!

sin marcadorLa ausencia de marcadores…

No ya biológicos (análisis, resonancia, electro…) sino una línea divisoria clara entre lo que se considera conducta normal y lo que no.

El TDA-H existe, insisto, pero por ser un trastorno de aprendizaje y de la conducta se expresa de forma gradual. De manera que hay personas con síntomas claros y evidentes que, una vez descartadas otras posibilidades, no ofrecen dudas en el diagnóstico y estos son los que reciben seguro tratamiento multimodal (incluidos fármacos). Otros tendrán síntomas suficientes para hacer un diagnóstico pero su intensidad será baja y mejorarán con tratamiento conductual sin necesitar fármacos. El problema está en los niños cuyas dificultades están presentes pero son insuficientes para hacer el diagnóstico, en este caso lo aconsejable es no hacer un diagnóstico que puede resultar erróneo.

edadLa edad…

La edad es muy importante. Hacer diagnósticos por debajo de los 6-7 años de edad es arriesgado y suele ser causa de error.

Por su normal inmadurez cerebral, los niños pequeños no tiene aún bien desarrollados los circuitos que facilitan la atención y la ejecución de tareas planificadas y complejas. Por ejemplo, un lactante de 18 meses ¡es muy normal que no pare!

Hay niños que presentan síntomas desde muy pequeños, pero la prudencia debe ser siempre el estándar en los niños preescolares (menores de 6 años).

caminoEl diagnóstico diferencial…

El TDA-H comparte muchos síntomas con otros problemas médicos –y también con la normalidad–.

Puede tratarse de problemas relacionados con dificultades en la madurez cerebral y el neurodesarrollo o puede ser que no tengan nada que ver.

La epilepsia rolándica acompaña frecuentemente al TDA-H, pero la epilepsia tipo ausencias que dificulta el aprendizaje a veces se confunde con TDA-H.

La discapacidad intelectual y el autismo comparten síntomas con el TDA-H y a veces coinciden en una misma persona.

Cuando hay mal descanso nocturno por malos hábitos de sueño, insomnio o por despertares frecuentes la capacidad de concentración disminuye notablemente durante el día y se acompaña de una conducta inquieta.

La depresión o la ansiedad han de considerarse siempre que veamos a un niño con sospecha de TDA-H. En mi opinión la pregunta correcta que una debe hacerse es ¿qué fue antes, el huevo o la gallina?

Los déficits sensoriales como la sordera o una baja visión han de descartarse siempre ante cualquier problema del neurodesarrollo, no porque vayan a ser la causa (sería raro) pero porque si están presentes entorpecen aún más la evolución.

En conclusión

Diagnosticar el TDA-H no es tan sencillo como pueda parecer. Como no lo es el diagnóstico de la enfermedad de las cadenas pesadas o la fractura en tallo verde.

La Medicina es inabarcable y por eso existen las especialidades.

Contacto

Una de las mayores reticencias de los padres al diagnóstico del TDA-H es el tratamiento farmacológico. Es comprensible, y como neuropediatra no permito que ningún niño que voy a tratar se vaya de la consulta sin haber aclarado todas sus dudas, es más a veces se las genero yo… no vaya a ser que quede mal informado.

Pero tampoco me parece razonable, ni siquiera mínimamente, que se dude sistemáticamente de un diagnóstico (un problema concreto para una persona concreta) que suele llevar tiempo y reflexión por parte del médico y menos cuando ese médico es un especialista en este diagnóstico. Vamos que le ha llevado años de estudio, formación continuada y experiencia clínica llegar a donde está para poder emitir este diagnóstico.

Aunque me esfuerzo al máximo para evitarlo, me puedo equivocar. No soy infalible ni me lo creo, pero hablemos de por qué piensas que me he equivocado en tú diagnóstico.

“Es que es un niño”, “es muy pequeño para medicarse”, “¿no le hará daño?”…

Recuerda el inicio de la entrada: “tú eres único y yo lo sé”. Lo que vale para ti no vale para otro. Tus dudas tampoco: volvamos a hablarlo, resolvamos dudas, expliquemos de nuevo todo lo que se sabe sobre estos fármacos… efectivamente, hay una cosa importante, hablamos del cerebro de los niños y resulta que ese es precisamente mi trabajo: neuropediatra, neurólogo infantil, la médico que conoce, comprende y trata las enfermedades del cerebro de los niños.

Gracias por leer una entrada tan larga.

“Paciente no es una palabra en tercera persona.” –Dave deBronkart

↬  2015 ©  mj mas
_____________________

PD: Pablo Duque, neuropsicólogo con interesantísimas y buenas ideas, me ha hecho el honor de contestar esta entrada con una en el blog Crappy Brain y que podéis leer aquí.

La próxima entrada será una contestación a la suya sobre “comorbilidad” –se llama así cuando coinciden dos diagnósticos–.

_______________________________<sobre esta información>
Gráficos: “diagnóstico diferencial TDA-H” por ©  mj mas.

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Acerca de mj mas

Neuropediatra · Ejerzo la Medicina con Ciencia y humanidad. Aquí divulgo sobre el imperfecto cerebro humano.

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  1. Ana Díaz dice:

    Muy interesante! Tengo entendido que hay muchos niños superdotados diagnosticados con TDAH por error e incluso medicados. Qué opinión tiene al respecto?

  2. Zara dice:

    Gracias a tí Maria José por tu esfuerzo en redactar toda esta información de una forma amena e inteligible.
    He encontrado un video en youtube que se titula “TDAH: Tú Decides AHora” pertenece a la página “tdahytu” te lo digo por si te parece interesante para ponerlo ya que a veces lo haces 😉
    Besos!
    Zara

  3. […] unos días leía una entrada de María José Mas llamada “Sobre el TDA-H: los médicos también nos equivocamos”. Fui a colgar un comentario pero se me hacía muy largo, así que pensé en contestar a través de […]

    • mj mas dice:

      ¡Encantada!! Es un honor que me contestes en tu blog.
      Tu entrada merece también una respuesta. 😉 Y será en la próxima entrada: sobre comorbilidad (me voy a atrever con ello y me voy a mojar aunque me da respeto…)
      ¡Diálogo de blogs! Me gusta…

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