TDAH y confusión

Que el TDAH existe no es discutible, que a veces se yerra el diagnóstico tampoco.

La Medicina no es una ciencia exacta, es una ciencia de probabilidades en la que el factor humano –biológico y ambiental– juega un papel central y así suele fastidiar los pronósticos.

Esto no sólo sucede en los trastornos de la conducta o en las patologías de las emociones, sucede en cualquier rama de la Medicina cuando no se dispone de un marcador biológico que permita hacer un diagnóstico irrevocable. La migraña, el soplo cardíaco inocente, la hipertensión intracraneal benigna, la displasia cortical cerebral –no siempre demostrable en el niño pequeño– o la elevación del PSA en la sospecha del cáncer de próstata podrían ser ejemplos de lo que quiero ilustrar: que tú eres único y tu médico lo sabe.

Y a pesar de ello quiere ayudarte y «se atreve» a darte un diagnóstico –¡qué osado!–. El médico sabe y tiene MUY en cuenta que:

• aparte de algunas enfermedades infecciosas y los huesos rotos, pocos diagnósticos son indiscutibles –y aún así, ¡vaya usted a saber por qué se rompió el hueso!–;
• a menudo los síntomas hay que buscarlos porque el paciente no siempre los conoce –el lupus existe, ¿verdad Dr. House?–;
• los signos se esconden a veces «disfrazados» de otros signos –esa masa abdominal que resulta no ser por heces–;
• el seguimiento de la evolución de la enfermedad es fundamental para actualizar información –el «principio de neumonía» no existe–;
• que las pruebas complementarias son eso: complementarias –una resultado normal dice mucho, pero mucho menos que uno patológico–;
• el mismo tratamiento funciona distinto en uno u otro paciente –no todas las ausencias van bien con Valproato–;
• la evolución de muchos enfermos no es la esperada para su enfermedad –Stephen Hawking lo sabe bien–;
• ningún médico sabe todo de todo, ni siquiera de su propia especialidad –yo al menos, no–.

Por eso me gusta que el paciente me ayude a tratarle, ¡estamos en el mismo equipo!

Es habitual (y deseable) que el paciente se informe sobre su diagnóstico, lo mejor es que se informe a través de su médico planteándole todas las dudas que tenga. Pero muchas veces las dudas surgen cuando el médico no está a mano. Ese interrogatorio de la vecina que resulta difícil de esquivar (y entonces nos da su inevitable opinión), la tentación de buscar en internet (¿y si lo busco en el móvil?), la noticia que dan en la tele o leemos en el periódico (si los expertos lo dicen…), etc.

Aún así, ¡resiste! Espera a poder hablar con tu médico, pero NO quieras ser tu propio médico –Steve Jobs quizá aún estaría por aquí–.

El TDAH y los errores médicos

Los trastornos del aprendizaje escolar, y especialmente el TDAH, generan dudas al paciente y también a su médico. Pero mientras que pocos se cuestionan su dislexia, muchos dudan de su TDAH. No ayuda que por todas partes no paren de hablar del «sobrediagnóstico» del TDAH con su consiguiente «sobretratamiento». En mi opinión la «palabra» sobrediagnóstico está mal traducida del inglés y vacía de significado, el sobrediagnóstico no existe, lo que existe es la equivocación y en el TDAH quizá sea más frecuente que en otros trastornos.

A todo el mundo le preocupa que haya un exceso de diagnósticos (es decir diagnósticos incorrectos) y a mí me parece adecuado intentar encontrar las causas que pueden llevar a esta equivocación.

El profundo desconocimiento…

El TDAH existe, no es un invento de nadie. Pero lo mismo que es una barbaridad dejar sin diagnóstico a un niño con TDAH que sufre, lo es diagnosticar de TDAH a todo el que se mueva.

Caricaturizando la situación: «como el TDAH es muy frecuente, al que se mueva lo diagnostico».

Padres y maestros que, ante las dificultades y el sufrimiento del niño, presionan para obtener un diagnóstico. Como dice el refrán «de médicos niños y locos, todos tenemos un poco», imagínate si eres médico… ¡Qué tentación opinar sobre el diagnóstico de un colega! Si se trata de un trastorno proliferativo linfoplasmocitario monoclonal que implica a las células B, pocos médicos que no sean oncólogos se atreverán a dar una opinión… Pero si es una fractura del húmero, que cualquiera puede ver en la radiografía, la cosa cambia y si el tema es que el niño no para quieto… ¡Eso está chupao!

La ausencia de marcadores…

No ya biológicos (análisis, resonancia, electro…) sino una línea divisoria clara entre lo que se considera conducta normal y lo que no.

El TDAH existe, insisto, pero por ser un trastorno de aprendizaje y de la conducta se expresa de forma gradual. De manera que hay personas con síntomas claros y evidentes que, una vez descartadas otras posibilidades, no ofrecen dudas en el diagnóstico y estos son los que reciben seguro tratamiento multimodal (incluidos fármacos). Otros tendrán síntomas suficientes para hacer un diagnóstico pero su intensidad será baja y mejorarán con tratamiento conductual sin necesitar fármacos. El problema está en los niños cuyas dificultades están presentes pero son insuficientes para hacer el diagnóstico, en este caso lo aconsejable es no hacer un diagnóstico que puede resultar erróneo.

La edad…

La edad es muy importante. Hacer diagnósticos por debajo de los seis o siete años de edad es arriesgado y suele ser causa de error.

Por su normal inmadurez cerebral, los niños pequeños no tiene aún bien desarrollados los circuitos que facilitan la atención y la ejecución de tareas planificadas y complejas. Por ejemplo, un lactante de dieciocho meses ¡es muy normal que no pare!

Hay niños que presentan síntomas desde muy pequeños, pero la prudencia debe ser siempre el estándar en los niños preescolares (menores de seis años).

El diagnóstico diferencial…

El TDAH comparte muchos síntomas con otros problemas médicos –y también con la normalidad–.

Puede tratarse de problemas relacionados con dificultades en la madurez cerebral y el neurodesarrollo o puede ser que no tengan nada que ver.

La epilepsia rolándica acompaña frecuentemente al TDAH, pero la epilepsia tipo ausencias que dificulta el aprendizaje a veces se confunde con TDAH.

La discapacidad intelectual y el autismo comparten síntomas con el TDAH y a veces coinciden en una misma persona.

Cuando hay mal descanso nocturno por malos hábitos de sueño, insomnio o por despertares frecuentes la capacidad de concentración disminuye notablemente durante el día y se acompaña de una conducta inquieta.

La depresión o la ansiedad han de considerarse siempre que veamos a un niño con sospecha de TDAH. En mi opinión la pregunta correcta que una debe hacerse es ¿qué fue antes, el huevo o la gallina?

Los déficits sensoriales como la sordera o una baja visión han de descartarse siempre ante cualquier problema del neurodesarrollo, no porque vayan a ser la causa (sería raro) pero porque si están presentes entorpecen aún más la evolución.

En conclusión

Diagnosticar el TDAH no es tan sencillo como pueda parecer.

Como no lo es el diagnóstico de la enfermedad de las cadenas pesadas o la fractura en tallo verde.

La Medicina es inabarcable y por eso existen las especialidades.

Una de las mayores reticencias de los padres al diagnóstico del TDAH es el tratamiento farmacológico. Es comprensible, y como neuropediatra no permito que ningún niño que voy a tratar se vaya de la consulta sin haber aclarado todas sus dudas, es más a veces se las genero yo… no vaya a ser que quede mal informado.

Pero tampoco me parece razonable, ni siquiera mínimamente, que se dude sistemáticamente de un diagnóstico (un problema concreto para una persona concreta) que suele llevar tiempo y reflexión por parte del médico y menos cuando ese médico es un especialista en este diagnóstico.

Aunque me esfuerzo al máximo para evitarlo, me puedo equivocar. No soy infalible ni me lo creo, pero hablemos de por qué piensas que me he equivocado en tú diagnóstico.

«Es que es un niño», «es muy pequeño para medicarse», «¿no le hará daño?»…

Recuerda el inicio de la entrada: «tú eres único y yo lo sé». Lo que vale para ti no vale para otro. Tus dudas tampoco: volvamos a hablarlo, resolvamos dudas, expliquemos de nuevo todo lo que se sabe sobre estos fármacos… Efectivamente, hay una cosa importante, hablamos del cerebro de los niños y resulta que ese es precisamente mi trabajo:

neuropediatra, neurólogo infantil, la médico que conoce, comprende y trata las enfermedades del cerebro de los niños.

Gracias por leer una entrada tan larga.

Paciente no es una palabra en tercera persona.

Dave deBronkart

Si tienes dudas sobre la conducta de tu hijo, el diagnóstico o manejo de su TDAH, estaré encantada de contestártelas en consulta.

Es una buena idea preparar la consulta antes de venir. En este enlace te explico como hacerlo.

Gracias por tu confianza, nos vemos en consulta.

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↬ 2015 ©MJ Mas

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